Desde a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), através da lei 8080/90 e dos seus subseqüentes instrumentos de regulamentação, os municípios têm visto aumentar suas responsabilidades em relação à organização e operacionalização dos sistemas locais de saúde. O artigo apresenta os resultados de uma pesquisa qualitativa realizada junto aos gestores de 20 municípios de uma Diretoria Regional de saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Procurou-se caracterizar o perfil dos gestores, suas trajetórias profissionais, se formulam e como formulam um projeto de saúde para a cidade, qual a composição de sua equipe, quais as suas estratégias para garantir o acesso aos serviços de saúde que não existem no município e qual a visão sobre o gestor estadual e sobre as instâncias intergestores existentes em sua região. O estudo revela uma grande heterogeneidade entre os gestores municipais predominando, porém, uma baixa capacidade para formular, implementar e avaliar políticas municipais de saúde. O artigo ressalta a necessidade de estratégias de educação permanente dos gestores para o exercício de suas funções.
