Oppfølgingsteam som sammenhengskapende mekanisme for personer med store og sammensatte behov

Abstract

Personer med store og sammensatte behov for tjenester risikerer lite sammenheng i tjenestetilbudet og et mangelfullt tilbud som er dårlig tilpasset deres behov. Et tverrfaglig strukturert oppfølgingsteam piloteres i seks kommuner i perioden 2018–2023 og har til hensikt å gi koordinert og tverrfaglig oppfølging av brukere med omfattende behov for tjenester, uavhengig av alder og diagnoser. Brukermedvirkning vektlegges. I artikkelen drøfter vi på hvilken måte oppfølgingsteam kan ses på som et virkemiddel for å skape sammenhengende tjenester for brukere med store og sammensatte behov. Vi diskuterer elementene i oppfølgingsteam opp mot begreper fra integrated care-litteraturen. Materialet i studien består av intervjuer med 160 ansatte i pilotkommunene. Tidlig identifisering, tverrfaglig kartlegging, bruk av koordinator og tverrfaglig oppfølging er hovedelementer i oppfølgingsteam. Vi argumenterer for at disse elementene virker integrerende – sammenhengskapende – på forskjellige nivåer og på forskjellige måter. Arbeidsmåten er ikke helt ny, men det ligger en omfattende systematikk og struktur i tenkemåten om oppfølgingsteam som kan sies å være ny, samt at denne systematikken og strukturen nå skal anvendes på alle brukergrupper med store og sammensatte behov.

Keywords

• Samhandling
• koordinering
• pasienter
• brukere
• tverrfaglig
• diagnoseuavhengig