PACIENTE COM ANEMIA APLÁSICA E CLONE DE HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA EVOLUINDO PARA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA.

Abstract

Objetivo: A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma doença cuja fisiopatologia decorre de um defeito mutacional em um clone de célula tronco hematopoiética. Esta mutação ocorre no gene da fosfaditilinositollglicana, que resulta no bloqueio precoce da síntese de âncoras de glicosilfosfaditilinositol (GPI), responsável por manter a adesão de dezenas de proteínas específicas na membrana plasmática, sendo as principais os CD55 e CD59. Este defeito deixa o eritrócito mais susceptível à ação do complemento, resultando em hemólise crônica e risco elevado de trombose. A doença também tem maior chance de evoluir com anemia aplásica (AA), mielodisplasia e leucemia mieloide aguda (LMA). O trabalho tem como objetivo relatar um caso de paciente com AA que evoluiu com clone de HPN e posteriormente progressão para LMA. Material e métodos: Relato de caso coletado por dados de prontuário em nossa instituição. Resultados: TCT, 39 anos, sexo masculino, sem comorbidades prévias, iniciou em julho de 2022 quadro de astenia e petéquias em membros inferiores. Na avaliação clínica foi observado pancitopenia (hemoglobina de 5 mg/dL, plaquetas < 20.000 e neutrófilos < 500 células. A biopsia de medula óssea evidenciou AA por ter celularidade menor que 5%. Por não possuir doador de medula disponível, foi tratado com timoglobulina e ciclosporina, evoluindo com resposta hematológica (hemoglobina 10,5 mg/dL; Leucócitos 2000 células e plaquetas 98000). Em agosto de 2023 paciente iniciou episódios de hematúria e sinais laboratoriais de hemólise, por isto foi realizada nova imunofenotipagem, que demonstrou clone de HPN em 1,9% das hemácias, 2,2% dos neutrófilos e 7,9% dos monócitos; enquanto aguardava terapia com Eculizumab, em novembro de 2023, foi internado com febre, dispneia e leucocitose e neste momento o mielograma evidenciava 40% de blastos monocitoides, com cariótipo normal e imunofenotipagem com 22% de precursores CD4, CD14, CD33, CD36, CD56, CD64, CD123, HLADR, compatível com LMA. Iniciou quimioterapia com protocolo 7 + 3, sendo inicialmente refratário, evoluindo com aplasia prolongada e óbito por perfuração intestinal de etiologia indefinida. Discussão: Ampla bibliografia demostra associação entre AA, HPN, mielodisplasia e LMA. Aproximadamente 10% dos pacientes com AA irão desenvolver mielodisplasia e/ou LMA e até 25% terão clones de HPN. Esta interseção de doenças deve ser considerada não somente no momento de investigação diagnóstica, mas também na interpretação dos sinais e sintomas que o paciente pode apresentar. No caso que apresentamos foi aventada a hipótese de que o óbito do paciente pudesse ter ocorrido pelo fato do paciente após tratar a LMA tenha ficado com uma medula óssea aplásica e um possível clone de HPN pudesse ter causado uma trombose mesentérica. Conclusão: Este caso clínico chama a atenção para a evolução de AA, HPN e LMA em um paciente e por isto é de extrema importância a busca exata pelo diagnóstico amplo quando estamos diante destas condições.