EMERGÊNCIA DE HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA (HPN) HEMOLÍTICA NECESSITANDO TRATAMENTO COM ECULIZUMABE APÓS TRATAMENTO DE ANEMIA APLÁSTICA GRAVE COM IMUNOSSUPRESSÃO: RELATO DE CASO

Abstract

Objetivo: Descrever a importância do acompanhamento do clone HPN em pacientes com anemia aplástica (AA) através de um relato de caso. Métodos: Relato de caso descritivo e observacional, realizado com consentimento livre e esclarecido do paciente. Resultado: Paciente masculino, 62 anos, hipertenso, apresentou em 2021 sintomas de fadiga intensa e dispneia aos mínimos esforços. Exames iniciais revelaram Hb 7,1 g/dL, leucócitos 1200/mm3, segmentados 60/mm3 e plaquetas 51.000/mm3. Avaliação com hematologista indicou reticulócitos 4.000/mm3. A avaliação medular mostrou redução global das três séries hematopoiéticas e intensa hipocelularidade (10%), sem sinais de displasia; imunofenotipagem (IFT) medular sem população anômala e cariótipo sem crescimento de metáfases. Investigação adicional com IFT para clone HPN revelou pequeno clone (5% em granulócitos) e comprimento telomérico normal. Diagnóstico de anemia aplástica muito grave foi feito, iniciando tratamento com ciclosporina (CsA), globulina antitimocítica de coelho (rATG) e eltrombopague (EPAG). Paciente atingiu resposta parcial, mas um ano após o início do tratamento houve aumento da necessidade transfusional. Tratamento de segunda linha com alentuzumabe associado a CsA e EPAG foi realizado. Três meses após a primeira infusão de alentuzumabe, houve normalização do número de plaquetas, mas a demanda transfusional permaneceu alta e sem sinais de resposta. Reavaliação mostrou elevação de desidrogenase lática e níveis reduzidos de haptoglobina. Nova IFT para HPN revelou clone em hemácias (0,7% HPN II e 8,5% HPN III), monócitos (0,8% HPN II e 48,6% HPN III) e neutrófilos (21% HPN III e 0,06% HPN II). Paciente foi encaminhado a serviço público de referência onde iniciou tratamento com eculizumabe. Evoluiu com resolução completa da anemia e hemólise, tornando-se independente de transfusões, conforme exames de agosto de 2024: Hb 13,7 g/dL, neutrófilos 2480/mm3, plaquetas 257.000/mm3, reticulócitos 53.000/mm3, DHL 192 U/L. Discussão: Em pacientes com AA muito grave e idade superior a 40 anos, a maioria dos serviços recomenda a terapia tripla (ATG, CsA, EPAG) como abordagem de primeira linha. O alentuzumabe é reservado para pacientes sem resposta adequada a uma ou até duas tentativas da terapia tripla. Pacientes com síndromes de falências medulares podem apresentar seleção clonal medular e desenvolver fenótipo análogo ou similar a HPN. Assim, a monitorização do clone HPN é recomendada. Nosso paciente evoluiu com hemólise e refratariedade aos tratamentos de primeira e segunda linha, com desenvolvimento de clone HPN, apresentando boa resposta após a introdução do inibidor de C5. Conclusão: Pacientes com AA devem ser monitorados para a presença de clone HPN. O aumento do clone HPN associado a clínica compatível e critérios de hemólise pode justificar a introdução da inibição do complemento, resultando em respostas hematológicas satisfatórias e melhora clínica.