Revista Portuguesa de Pneumologia (Jul 2000)
O diagnóstico clÃnico da pneumonia associada ao ventilador revisitado: validação comparativa usando biópsias pulmonares post-mottem imediatas
Abstract
RESUMO: Efectuou-se um estudo prospectivo que englobou 25 doentes submetidos a ventilação mecânica e quevieram a falecer, com o objectivo de avaliar o valor diagnóstico dos criterios clÃnicos e o impacto dos testes microbiológicos na correcta determinação do diagnóstico de pneumonia associada ao ventilador (PAV). Forarn colhidas, logo após a morte, múltiplas amostras de biópsias de ambos os pulmões (16 amostras por doente), que foram submetidas a exame histológico e culturas quantitativas. O teste de referênda foi baseado na presença de pneumonia identificada histologicamente e, simultâneamente, numa cultura pulmonar positiva. A presença de infiltrados na radiografia de tórax e de dois de três critérios clÃnicos (leucocitose, secreções purulentas e febre)- critérios de Johanson revelaram uma sensibilidade de 69% e uma especificidade de 75%. Os valores correspondentes, quando se utilizou o âclinical pulmonary infection scoreâ (CPIS), foram de 77% e 42%. Os resultados das amostras colhidos quer por técnicas invasivas, quer por técnicas não invasivas apresentaram valores comparáveis. Com a combinação de todas as técnicas obteve-se uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 50%, não se alterando estes valores apesar da terapêutica prévia com antibióticos. Quando os resultados microbiológicos foram acrescentados aos critérios clÃnicos, a adequação dos diagnósticos com base nos resultados microbiológicos que corrigiram os resultados clÃnicos falsos positivos e falsos negativos (n=5), foram contrabalançãdos por uma proporção idêntica de diagnósticos inadequados (n=6). Conclusõe5: Os critérios clÃnicos revelaram valores diagnósticos razoáveis, não exibindo os critérios do CPIS valores superiores aos critérios clÃnicos convencionais. As técnicas não-invasivas e invasivas revelaram valores diagnósticos comparáveis aos critérios clÃnicos. Um algoritmo orientado exclusivamente pelos resultados microbiológicos na terapêutica antibiótica não aumenta a precisão diagnóstica global e conduz ao risco de subtratamento. COMENTÃRIO: A abordagem diagnóstica da P AV permanece controversa não se conseguindo ainda encontrar um algoritrno definitivo para o estabelecimento de um diagnóstico preciso. Os critérios clÃnicos têm sido referidos como inapropriados para o diagnóstico de PAV, apontando vários estudos para os beneficios da colheita de amostras bacteriológicas quer por métodos invasivos, como os broncoscópicos, quer não invasivos, com determinação de culturas quantitativas. Os vários estudos efectuados, têm revelado alguma controvérsia quer em relação à escolha do melhor metoda, quer à sua eficácia, sendo ainda, algumas destas técnicas, dificilmente acessÃveis nalgumas instituições, não sendo também isentas de alguma morbilidade e mortalidade.Um problema metodológico importante diz respeito à escolha e exactidão do teste de referênda utilizado nos vários estudos. Neste trabalho, foi escolhida para validação dos resultados, a presençã histológica de pneumonia associada à positividade da cultura quantitativa de tecido pulmonar, reflectindo deste modo, segundo os autores, a presença de pneumonia clinicamente sintomática.Neste estudo, os critérios clÃnicos apresentaram uma sensibilidade e especificidade razoáveis, não mostrando os critérios do CPIS resultados superiores aos critérios de Johanson. Por outro Iado, a colheita de amostras utilizando quer métodos invasivos, quer não invasivos, não revelou resultados superiores aos clÃnicos na precisão diagnóstica, salientando-se mesmo, que, em vários casos, a colheita efectuada por estes métodos falhou o diagnóstico, que, no entanto, os critérios clÃnicos tinham estabelecido correctamente. Se a decisão na administração ou paragem do antibiótico fosse baseada no resultado dos critérios microbiológicos, ter-se-ia corrido o risco de vários doentes não terem sido tratados apesar do diagnóstico baseado nos critérios clÃnicos ter sido correcto. Oeste modo, o risco para o doente da não utilização do antibi6tico seria certamente maior do que a utilização abusiva do antibiótico.Neste trabalho, é pois sugerido, que os parâmetros clfnicos são razoavelmente satisfatórios no diagnóstico de PAV, sendo também o critéria mais importante na orientação diagnóstica. Os autores concluem que o ponto-chave na prática clÃnica, é encontrar um equilÃbrio entre a informação fomecida pelo raciocÃnio clÃnico e o resultado micribiológico das vias aéreas inferiores e não suspender a antibioterapia se o diagnóstico de PAV fôr clinicamente suspeito. Palavras-chave: Pneumonia associada ao ventilador, pneumonia nosocomial, diagnóstico clÃnico, Key-words: ventilated-associated pneumonia, hospital-acquired pneumonia, clinical diagnosis