Gestão & Produção (Jun 2018)
Erros humanos em situações de urgência: análise cognitiva do comportamento dos pilotos na catástrofe do voo Air France 447
Abstract
Resumo No dia 1º junho de 2009, o Airbus 330 da Air France que saía do Rio de Janeiro com destino a Paris se choca com o Oceano Atlântico matando as 228 pessoas que estavam a bordo. As causas do acidente apontadas pelos órgãos oficiais foram os erros cometidos pelos pilotos, os quais, combinados às falhas técnicas, levaram à perda de controle do avião. O erro humano foi, mais uma vez, apontado como o último elo da cadeia de eventos que levaram ao acidente e, portanto, como sua causa imediata. Neste artigo, propomos uma explicação alternativa, que não se limita à identificação dos erros cometidos pela tripulação, mas propõe uma explicação dos próprios erros. Em uma análise cognitiva de acidentes fundamentada no conceito de ação e cognição situadas, o erro não é ponto de chegada do diagnóstico das causas de um acidente, mas seu ponto de partida. Assim, retomamos os resultados oficiais do acidente, no que se refere especificamente ao comportamento esperado dos pilotos em relação aos imprevistos surgidos e ao descumprimento das regras de aviação, durante os 4 minutos que antecederam a queda da aeronave no oceano. Essa análise crítica abre espaço para uma explicação mais compreensiva dos comportamentos dos pilotos, com base em outro quadro de referência – a análise cognitiva de acidentes – ainda não incorporado aos modelos oficiais de análise dos fatores humanos em segurança, e permite refletir sobre outras ações de prevenção.
Keywords
