Revista Cubana de Salud y Trabajo (May 2019)
Conversión de matriz de riesgo a análisis de modos y efectos de fallos
Abstract
La aplicación de métodos de análisis de riesgo combinados, para medicina con radiaciones ionizantes, permite identificar de manera proactiva debilidades en las etapas del proceso, lo que se traduce en el diseño de un plan de acciones de mejora. Muchos de estos análisis han sido ejecutados en base a matriz de riesgo (MR). Este enfoque emplea medidas de defensa, sin abordar las causas. Por otra parte, el análisis de modos y efectos de fallo (FMEA, por sus siglas en inglés), determina las causas de fallo, lo que aporta un enfoque más profundo a los análisis. Por ello, la tarea de transformación de MR a FMEA resulta de particular interés. Se presenta la aplicación de una metodología que facilita esta conversión con el código SECURE-MR-FMEA 3.0, obteniéndose resultados coherentes por ambos métodos. Igualmente se adapta el patrón de FMEA a la práctica de medicina nuclear para pacientes, trabajadores y público. Con objetivos ilustrativos, se muestra la transformación a un patrón de FMEA para los estudios de diagnóstico, desde su correspondiente modelo de MR. En el marco de la transformación se prevé el trabajo de expertos, los que deben convertir a causas básicas de fallo estandarizadas, las sugerencias originales de la conversión informatizada. Los resultados de la conversión se validan a través de un método conservador disponible en el sistema. La investigación de las causas de los incidentes estudiados se privilegia con la metodología propuesta, así como con la facilidad para la identificación de las medidas de defensa que evitan su recurrencia.
