Оценка легочных артерий у пациентов с тетрадой Фалло

Abstract

Цель. Сравнительная оценка состояния легочных артерий у пациентов с тетрадой Фалло на до- и интраоперационном этапах и ее влияние на выбор тактики оперативного лечения. Методы. В исследование включены пациенты с тетрадой Фалло, оперированные с января 2015 по май 2018 г. Сравнительная оценка состояния легочных артерий проводилась на основании данных эхокардиографии, мультиспиральной компьютерной томографии и результатов интраоперационного измерения. Полученные данные использовались для комплексной оценки состояния легочных артерий с расчетом показателя Z-score и легочно-артериального индекса (Nakata index). Результаты. За анализируемый период прооперированы 50 пациентов младше 7 мес., 43 детям (86%) выполнена радикальная коррекция, в 7 (14%) случаях — этапное паллиативное вмешательство. Статистический анализ выявил, что Z-score правой и левой ветвей легочной артерии по данным эхокардиографии были существенно меньше по сравнению с данными мультиспиральной компьютерной томографии (p0,05). Использование данных трех методов оценки размеров ЛА привело к получению трех различных результатов при расчете индекса Nakata. При использовании эхокардиографических данных индекс Nakata составил 106,8 (74,36; 154,7) мм2/м2, данных МСКТ — 187,6 (118,2; 245,9) мм2/м2, интраоперационных данных — 223,0 (161,3; 277,2) мм2/м2. Для большей наглядности результаты расчетов представлены графически (рис. 3). После первичной радикальной коррекции порока с учетом результатов интраоперационной оценки ЛА медиана соотношения систолического давления в правом и левом желудочках при прямой манометрии составила 0,48 (0,35–0,69). Полученные нами гемодинамические данные подчеркивают ценность интраоперационной оценки ЛА и позволяют сделать вывод о влиянии данного метода на выбор радикальной коррекции порока в качестве первичного оперативного вмешательства. Обсуждение При классической ТФ со стенозом ЛА, в отсутствие аорто-легочных коллатеральных артерий, антеградный поток крови из правого желудочка является единственным источником легочного кровотока. В данных обстоятельствах отмечается гипоперфузия и, следовательно, недозаполнение и недонагрузка легочных артерий кровью. По данным Y. Shimazaki и соавт., на основании ангиографических обследований показано, что у большинства пациентов с ТФ и медианой возраста 6 мес. размер легочных артерий близок к нормальному [6]. Однако несмотря на недогруженность центрального легочного русла объемом, не происходит формирование истинной гипоплазии ветвей ЛА, что позволяет в большинстве случаев в послеоперационном периоде «вместить» полный сердечный выброс [7]. Таким образом, используемые методы неинвазивной дооперационной визуализации центрального легочного русла не дают точно оценить потенциальный размер легочных артерий. В нашем исследовании у 10 пациентов, у которых по данным визуализирующих методов отмечалась относительная гипоплазия центрального легочного артериального русла, после интраоперационных измерений выполнена радикальная операция. Еще одним важным вопросом является эффективность пластики относительно небольших легочных артерий при коррекции ТФ в отдаленном периоде [8]. T.J. Wilder и соавт. провели сравнение нескольких групп пациентов. В одной из них выполнялась пластика ветвей ЛА заплатой до корня легкого, в другой — ограниченная пластика ветвей ЛА, в третью группу входили пациенты без вмешательств на ЛА. По данным авторов, несмотря на улучшение геометрии легочного русла в краткосрочном периоде в группе с заплатой, в долгосрочном периоде пластика ветвей приводит к развитию отдаленных стенозов ЛА и сопровождается высокой частотой повторных вмешательств. Таким образом, с учетом возможной «псевдогипоплазии» легочных артерий интраоперационное измерение легочных артерий позволяет сузить рамки необходимости проведения пластики легочных артерий при хирургическом лечении пациентов с тетрадой Фалло. Исходя из полученных данных, мы придерживаемся следующей тактики хирургического лечения больных тетрадой Фалло. Все пациенты с классической тетрадой Фалло рассматриваются как потенциальные кандидаты для радикальной коррекции порока. При выявлении по данным дооперационного обследования признаков гипоплазии центрального легочного артериального русла у симптоматических пациентов выполняется интраоперационное измерение легочных артерий. При значимой гипоплазии ветвей ЛА, а также в совокупности с относительной гипоплазией ЛЖ по данным ЭхоКГ предпочтение отдается этапному хирургическому лечению с реконструкцией пути оттока правого желудочка без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки для достижения симметричного роста легочных артерий. Следует отметить, что у большинства пациентов с классической ТФ возможно выполнить первичную радикальную коррекцию порока. Наше исследование демонстрирует существенные различия в результатах оценки легочных артерий при использовании неинвазивных методов дооперационной визуализации, по сравнению с прямыми измерениями легочных артерий во время хирургической коррекции, что может оказать существенное влияние на выбор тактики и объем оперативного лечения. Ограничения Исследование имеет ретроспективный характер и является одноцентровым. Также ограничением является относительно небольшое количество пациентов. Заключение У пациентов с тетрадой Фалло размер легочных артерий по данным неинвазивных методов обследования значимо меньше истинного размера. Интраоперационное измерение легочных артерий может расширить показания для проведения радикальной коррекции. Финансирование Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Благодарности Выражаем благодарность Ярославе Александровне Ермоленко за рисунок в статье.

Keywords

• врожденный порок сердца
• легочная артерия
• радикальная коррекция
• тетрада Фалло