Liječnički vjesnik (Jan 2024)
Sestrinska dokumentacija kao važan dio medicinske dokumentacije
Abstract
Sestrinska dokumentacija je dio medicinske dokumentacije pacijenta i prema Zakonu o sestrinstvu u Republici Hrvatskoj obveza i profesionalna odgovornost medicinskih sestara jest vođenje sestrinske dokumentacije kojom se evidentiraju svi provedeni postupci kod pacijenta tijekom 24 sata. Dokumentiranje je važno zbog pravne zaštite (sestrinska dokumentacija je dokument kojim se potvrđuju činjenice i tvrdnje u slučaju mogućeg spora ili konflikta), praćenja troškova u zdravstvu (omogućuje praćenje troškova u odnosu na učinkovitost), izvor je informacija za istraživanja kojima se mogu dobiti značajni rezultati korisni za razvoj sestrinske prakse, standarde sestrinstva, unaprjeđenje kvalitete zdravstvene njege (dokumentacija je dokaz o provedenoj zdravstvenoj njezi i sestrinskim intervencijama), društvene promjene, unaprjeđenje komunikacije u timu. Pravilna i pravovremena sestrinska dokumentacija s točnim i relevantnim informacijama o pacijentu značajno utječe na uspješnu komunikaciju u multidisciplinarnom timu radi dostupnosti sestrinskih zapisa u bolničkom informacijskom sustavu i ostalim članovima u timu koji skrbe za pacijenta. Jedna od značajnijih sastavnica sestrinske dokumentacije jest trajno praćenje stanja pacijenta odnosno decursus u koji se dokumentiraju sve promjene kod pacijenta tijekom 24 sata (simptomi, znaci, opisi novonastalog stanja, mogući uzroci i dodatni podatci koji nisu navedeni u anamnezi). U dosadašnjim studijama utvđeni su i nedostatci poput nepravovremenosti u dokumentiranju, netočnih podataka, diskontinuiteta u dokumentiranju decursusa, nejasnih uputa. Svrha je ovog članka naglasiti važnost sestrinske dokumentacije kao zakonski reguliranog dokumenta u sestrinskoj profesiji u Republici Hrvatskoj i kao važnog dijela sveukupne medicinske dokumentacije.
Keywords
