LINFOMA DE ZONA MARGINAL COM EVOLUÇÃO CLONAL PARA LINFOMA LINFOPLASMOCÍTICO COM USO DE RITUXIMABE MONODROGA: RELATO DE CASO

Abstract

Introdução: O linfoma de zona marginal esplênico é um subtipo incomum de linfoma não Hodgkin, correspondendo a menos de 1% de todos os linfomas não Hodgkin. Originado do centro pós-germinativo das células B de memória do tipo esplênico, sua patogênese não é completamente compreendida, porém por meio do sequenciamento genético identificaram-se as mutações mais recorrentes: NOTCH pathway, NF-KB pathway, KLF2, MYD88, CARD11 e KMT2D. O linfoma linfoplasmocítico, por sua vez, classicamente se relaciona a mutação MYD88, e em menor frequência CXCR4, ARID1A e CD79B. Mais comumente, se relaciona a proliferação IgM, quando caracteriza a macroglobulinemia de Waldestron mas, em raros casos, pode expressar outras imunoglobulinas. Aqui relatamos um caso em que se apresenta uma evolução clonal entre esses dois tipos de linfoma. Relato: Paciente CASMF, 74 anos, masculino, procurou especialista em abril de 2023 após observação de linfocitose em hemograma e sintomas constitucionais. Na ocasião realizou imunofenotipagem de sangue periférico compatível com linfoma não Hodgkin de células B de baixo grau e biopsia de medula óssea evidenciando infiltração difusa por linfócitos de imunofenotipo B IgM/Kappa, sugerindo linfoma de zona marginal esplênico. Iniciou tratamento com Rituximabe monodroga indução e posterior manutenção em maio de 2023, mantendo o mesmo até maio de 2024 quando foi evidenciado pico monoclonal IgG Kappa e aumento de beta 2 microglobulina. Na ocasião foi solicitado novo estudo medular para avaliação de progressão de doença, tendo sido confirmada por evidência de infiltração difusa por linfoma de células B maduras e plasmócitos IgG/Kappa em biópsia de medula óssea de junho de 2024. Neste momento, a imunohistoquimica sugeria evolução clonal para linfoma linfoplasmocitico. Após confirmação foi optada troca de protocolo terapêutico para Zanubrutinibe em monodroga. Discussão: A apresentação clínica típica do linfoma de zona marginal esplênico se dá com esplenomegalia, linfocitose e citopenias, e na maioria dos casos os pacientes encontram-se assintomáticos no momento do diagnóstico. Ao contrário de outros linfomas não Hodgkin linfoadenopatia e envolvimento significativo de outros órgãos não linfáticos é incomum, assim como a presença de sintomas constitucionais. Por essa razão, além de se tratar de um subtipo de linfoma indolente, incurável e geralmente associado a sobrevida longa mesmo em pacientes inicialmente não tratados, nem todos os indivíduos diagnosticados requerem tratamento imediato. Nos casos em que há indicação de tratamento sistêmico, seja por esplenomegalia ou citopenias sintomáticas, geralmente inicia-se com Rituximabe, indução por 4 semanas seguido de manutenção a cada 2 meses, reservando a associação desse com quimioterapia ou o uso de novos agentes para casos em recaída ou resistentes. No caso descrito foi optado pela substituição do protocolo vigente para Zanubrutinibe em monoterapia após evolução clonal, em conformidade com o estudo MAGNOLIA que demonstrou boa taxa de resposta sustentada por 2 anos livre de progressão de doença. Conclusão: Devido a evolução da doença, inclusive com transformação clonal, em vigência de terapia primeira linha preconizada para o subtipo de linfoma estudado, foi optado pela troca e uso de novo agente para tratamento em concordância com as diretrizes atuais. O paciente do relato encontra-se já em uso do novo protocolo adotado, porém ainda sem tempo de tratamento necessário para observação de resposta.