Óxido nítrico (NO) inalado na lesão pulmonar aguda: Resultados de um estudo europeu multicêntrico

Abstract

RESUMO: O óxido nitrico inalado (NOi) promove a vasodilatação selectiva das artérias pulmonares, diminuindo a hipertensão pulmonar e melhorando a oxigenavção, sendo utilizado concomitantemente com a terapêutica convencional no tratamento da lesão pulmonar aguda (LPA)/sindrorna de dificuldade respiratória do adulto (SORA). O objectivo primário deste estudo foi:– avaliar sea associação do óxido nitrico inalado a terapêutica convencional aumentava a taxa de recuperação da Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) na LPN/DRA. Os objectivos secundários foram: – Determinar se a associação precoce do óxido nítrico a terapêutica convencional reduzia a taxa de progressão para a IRA. – Avaliar se a inalção prolongada de óxido nítrico reduzia o tempo necessária para a recuperação da IRA. – Estudar a segurança desta modalidade terapêutica. – Avaliar a mortalidade aos 30 e 90 dias. Nesse senti do foi desenhado um ensaio prospectivo aberto, aleatorizado e multicêntrico, realizado em UCI’s de 43 hospitais universitários e regionais europeus. Os critérios de inclusão foram a ocorrência de LPA com infiltrados pulmonares uni ou bilaterais, entubados e ventilados ha 18-96 horas, com PaO2/FiO210 cmH2O, ventilação em volume ou pressão controlados, relação I: E entre 1:2 e 2:1 Foi programada a inclusão de 600 doentes por urn período de 3 anos No entanto, após 268 doentes o estudo foi interrompido devido a inclusão demasiado lenta. Os doentes foram inicialmente classifcados como respondedores sea PaO2 subia>20% após a inalação de 0, 2, 10, e 40 ppm de NOi durante 10 min. Estes foram seguidamente separados em dois grupos, um apenas submetido a terapêutica convencional (grupo de controlo) e o outro á associação de terapêutica convencional e NOi. O terceiro grupo, dos nãorespondedores, isto é, cujo PaO2 não subta após a inalação de NO fez apenas terapêutica convencional. O NOi foi instituido na dose eficaz mats batxa por um período de 30 dias ou até que se verificasse a recuperação da IRA No grupo controlo era possivel iniciar NOi se se verificasse IRA severa. Em todos os doentes foram monitorizados parâmetres de segurança e resultados clínicos. Dos 268 doentes incluídos. foram constituidos três grupos – Grupo I (n=98), respondedores submetidos a NOi e terapêutica convencional. – Grupo II (n=87), respondedores submetidos a terapêutica convcncional (controlo) – Grupo III (n=88) não respondedores submetidos a terapêutica convencional. A taxa de recuperação da IRA não foi estatistiçamente diferente entre o grupo NOi (61%) e o grupo controlo (54%; p >0 2) A progressão para IRA severa foi menor no grupo NOi (2,2%) que no grupo controlo (10,3%; p0,2 para grupo NOi) e de 45% no grupo de nao respondedores. A frequência de complicações foi maior no grupo NOi. Os autores concluem que a melhoria da oxigenação pelo NOi não se repercutiu na recuperação da IRA, não tendo igualmente alterado a mortalidade, embora diminuísse a progressão para IRA severa. COMENTÁRIO: Como já anteriormente provado em numerosos estudos fisiológicos, o óxido nítrico inalado leva a uma vasodilatação pulmonar selectiva, com diminuição das resistências vasculares pulmonares, diminuição da pressão arterial pulmonar e melhoria da oxigenação. Estes efeitos, que se verificam de forma aguda, levaram à utilização clínica do óxido nítrico inalado em situações de insuficiência respiratória aguda acompanhada de hipoxémia refractária a outras medidas terapêuticas, como é frequentemente o caso na lesão pulmonar aguda/SDRA. No entaoto, está por provar o beneficio desta modalidade sobre a taxa de remíssà o dos doentes. sobrevida, assim como a sua segurança clinica. Este artigo é um dos poucos grandes trabalhos aleatorizados até agora realizados em adultos, e procura dar resposta a estas duas grandes questões. Os efeitos imediatos do óxido nítrico levaram à sua utilização na prática clínica em numerosas UCI’s. Mas será que a utilzação prolongada do óxido nitrico se acompanharm de um real beneficio em termos de mealhoria da taxa de rermissão da IRA e da mortalidade na LPA/SDRA? Até agora. nenhum dos grandes estudos aleatorizados permitiu chegar a essa conclusão, não tendo a associação de NOi à terapêutica convencional trazido nenhuma mais-valia. A outra questão prendese com a segurança desta modalidade terapêutica. O grupo ONi teve uma percentagem de complicações mais elevada, nomeadamente metahernoglobinémia acentuada, diátese hemorrágica, pneumotórax e insuficiência renal aguda com necessidade de utlização de métodos dialíticos. Esta última complicação não tinha anteriormente sido descrita, sendo possivel propor algumas possíveis causas para esta ocorrência. Apesar de os grupos terem à partida níveis de creatinina semelhantes, a decisão para iniciar um método dialítico pode ter sido baseada noutros critérios nomeadamente acidose e sobrecarga de volume. Outra explicação pode estar no facto dos grupos não terem sido aleatorizados com base nos factores de risco para IRA. E o acaso ter feito corn que o grupo NOi ser constituido por doentes com risco mais elevado. Este parecenos ser um estudo importante, pois poderá permitir orientações para a utilização desta modalidade assim como para futuras áreas de investigação. Envolveu claramente urn enorme esforço da parte de todos os colaboradores e, se os resultados frustram algumas expectativas, não excluem a possibilidade de existirem algumas subpopulações para quem esta modalidade terapêutica possa ser benéfica.