Cirugía del Uruguay (Jul 2019)
Hernia diafragmática derecha complicada
Abstract
Introducción: Las lesiones traumáticas diafragmáticas corresponden a una entidad no habitual y de difícil diagnóstico. Generalmente se consideran como secundarias a traumatismos de gran entidad. La incidencia reportada de roturas diafragmáticas secundarias a trauma contuso oscila entre 0.8 y 3.6% (1). Las lesiones del hemidiafragma derecho se dan en menor porcentaje que las del izquierdo. En la actualidad el manejo no operatorio para aquellas lesiones de órganos sólidos ha hecho disminuir considerablemente el número de laparotomías exploradoras (2). A su vez los métodos de imagen son poco precisos para el diagnóstico de heridas diafragmáticas, por lo que el diagnóstico de éstas es cada vez menor si bien se piensa que su incidencia es mayor como consecuencia del aumento en la cinemática de los siniestros de tránsito.(3) Esto hace que el diagnóstico de este tipo de lesiones sea tardío, requiriendo un alto índice de sospecha. El periodo de tiempo hasta la aparición de los síntomas puede ser muy variable, así como la sintomatología. (4) La presentación tardía de esta lesión es resultado de una herniación de las vísceras abdominales que se introducen a través del orificio hacia el tórax. El aumento brusco de la presión intraabdominal genera una herniación visceral a través del orificio y así una oclusión intestinal. (5) Son ampliamente conocidas las ventajas del abordaje laparoscópico en el tratamiento del abdomen agudo, así como en el tratamiento de las diafragmáticas no complicadas, pudiendo ser más controversial en el manejo de la oclusión intestinal por esta patología. Presentamos el caso de una paciente de 67 años, con el antecedente de un traumatismo cerrado de abdomen hace 30 años, que se presentó en nuestro hospital con un cuadro compatible con oclusión intestinal secundario a una hernia diafragmática derecha adquirida, que se resolvió por vía laparoscópica. Descripción de contenidos Paciente de 67 años. Traumatismo cerrado de abdomen hace 30 años, sin sanción quirúrgica en ese momento. Consulta en la emergencia por un cuadro de 72hs de evolución compatible con oclusión intestinal. La radiografía de abdomen simple de pie y decúbito, confirmo el diagnóstico y mostró una imagen a nivel de hemitórax derecho que puede corresponder a asas delgadas. Se realizo una tomografía computada que evidencia la presencia de asas delgadas en el hemitórax derecho. A este nivel se comprueba zona de transición asociado a edema del mesenterio, confirmando el diagnóstico de hernia diafragmática complicada con oclusión de intestino delgado. Debido a que la paciente presenta un muy buen terreno y no tiene contraindicaciones, se decidió realizar un abordaje laparoscópico. Se redujo el contenido herniario, intestino delgado de aspecto vital. Rafia del defecto diafragmático con puntos separados de monofilamento irreabsorbible. Del postoperatorio, paciente evoluciona favorablemente. Sin dolor abdominal, retomando la vía oral a las 48hs. Alta hospitalaria al tercer día de operada. Observaciones y comentarios: Destacamos la baja incidencia de la hernia diafragmática traumática complicada como manifestación de un cuadro agudo de abdomen en un servicio de emergencias. Si bien no existe un tratamiento estandarizado para este tipo de patología, pensamos que el abordaje laparoscópico es una herramienta válida a considerar que como ventaja tiene la rápida recuperación del paciente y el mínimo daño parietal.
