ESTUDO DE CASO DE EVOLUÇÃO CLONAL EM CRISE BLÁSTICA DE LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA: CONSIDERAÇÕES BIOLÓGICAS E TERAPEUTICAS

Abstract

Introdução: As leucemias mieloides agudas são um tipo de neoplasia hematologica cronica guiadas, fundamentalmente, pela presença da translocação 9:22, o cromossomo philadelphia, que leva a um hiperestimulo proliferativo. Embora menos comum desde o advento dos inibidores de tirosinoquinase, o descontrole dessas celulas leva ao acumulo progressivo de mutações e surgimento de clones imaturos, levando a um fenomeno denominado crise blastica. Esse quadro se comporta, biológicamente, como uma leucemia aguda e é, quase sempre, de linhagem mielóide mas pode se apresentar de outras formas. Essa infideldade de linhagem e a possibilidade de pluriclonalidade traz, em alguns casos, desafios e considerações terapeuticas interessantes. Aqui apresentamos um caso modelo para debater esses processos. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 55 anos, hipertensa, encaminhada ao serviço de hematologia por quadro de petéquias, leucocitose e sintomas B. Na analise inicial demonstra uma leucemia com expressão fraca de CD33 e CD13 e parcial fraca de MPO, com cariotipo demonstrando 2 clones anomalos, um com a t(9;22)(q34;q11.2) isolada, compondo 18 das 20 metafases e outro com 47,idem,+der(22)t(9;22), menos prevalente, o cromossomo Philadelphia foi positivo na variante p210 sugerindo fortemente se tratar de uma crise blastica com marcadores de linhagem escaços. Inicialmente optado por inducao com protocolo mieloide de intensidade reduzida, baseado na consolidação 1 do protocolo ALPHA, com plano de manutencao com imatinibe monodroga, completou esse planejamento sem intercorrencia. Durante a manutencao, no entanto, iniciou progressao de citopenias e, em 30/05/24 suspenso Imatinibe sob suspeita de toxicidade da droga, com a solicitação de coleta de nova avaliação de medula ossea. Uma semana após, paciente procura serviço de emergência por febre, dor e abscesso em região mandibular direita. Iniciou tratamento para gengivite ulcerativa necrotizante aguda (GUNA). Exames evidenciaram aumento importante de blastos em sangue periférico, cuja imunofenotipagem agora demonstrava presença de marcadores linfóides, determinando um clone predominante linfoide B, com marcacao anomala CD13 e 33 fraca e o desaparecimento do clone co mutacoes adicionais inicialmente observado mas manutencao do clone com o cromossomo philadelfia isolado. Foi entao realizada cobertura antimircobiana e optado por inducao com HyperCVAD enquanto aguardavamos liberação de Dasatinibe. Durante a recuperacao medular apos quimioterapia apresentou protusao orbitaria e necrose de conchas nasais tendo sido realizado diagnostico de aspergilose em seios da fase. Nesse ponto, foi parada a quimioterapia e mantida em manutencao com dasatinibe, além de tratamento atntifungico que posteriormente foi ajustado para voriconazol, com resução subsequente da dose do inibidor de tirosinoquinase. Atualmente paciente segue bem, comregressao do quadro infeccioso, em RM3 e resposta hematologica completa, mantendo dasatinibe 40mg e voriconazol. Discussão: Embora rara, a crise blastica é ainda uma preocupação dentro do tratamento de pacientes com leucemia mieloide cronica. O entendimento da instabilidade cromossomica da doença nessa fase, potencial de pluriclonalidade e adequado entendimento da linhagem do clone blastico é fundamental para o tratamento. Conclusao: Esse caso nao apenas demonstra as diferentes faces da forma mais grave da leucemia mieloide cronica como tambem reflete o manejo infecioso e quimioterapico que sao parte do manejo dessa doença e as consideracoes necessarias quanto identificacao adequada do clone e ajustes terapeuticos para situacoes complexas.