ANGIOEDEMA ADQUIRIDO EM PACIENTE COM LINFOMA LINFOPLASMOCÍTICO/MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM TRANSFORMADO EM LINFOMA NÃO-HODGKIN DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B – RELATO DE CASO

Abstract

Introdução: O Angioedema devido à deficiência adquirida do inibidor de C1 (C1-INH) é uma doença rara conhecida como angioedema adquirido (AEA), e foi descrita pela primeira vez em 1972 por Caldwell et al., em um paciente portador de desordem linfoproliferativa. É clinicamente semelhante ao angioedema hereditário (AEH), sendo caracterizado por episódios recorrentes de edema subcutâneo e de submucosa, podendo acometer a face, língua, extremidades, tronco e os órgãos genitais. O envolvimento do trato gastrointestinal e trato respiratório podem provocar quadros que simulam abdome agudo, e edema laríngeo. Ao contrário daqueles com AEH, os pacientes com AEA costumam ter sintomas mais tardiamente, 4ªou 5ªdécadas de vida, e não há história familiar de angioedema recorrente. Relato de caso: Paciente do gênero feminino, 67 anos, negra, doméstica, natural do Rio de Janeiro, encaminhada ao Serviço de Hematologia em outubro de 2016 devido a queixas de anorexia, fadiga e dispneia aos médios esforços com evolução de oito meses. Ao hemograma apresentava anemia e trombocitopenia. Nessa época, foi identificada infiltração da medula óssea por linfoma linfoplasmocítico, gamopatia monoclonal IgM, com ausência de linfonodomegalia ou esplenomegalia, compatível com diagnóstico de Linfoma linfoplasmocítico/Macroglobulinemia de Waldenstrom. Apresentou resposta completa após oito ciclos de quimioterapia sistêmica composta por ciclofosfamida, vincristina e prednisona. Em Março de 2018, apresentou a 1ª recaída da doença (pancitopenia, sintomas B, gamopatia monoclonal IgM e infiltração medular), com resposta completa após novo protocolo quimioterápico instituído (Fludarabina e ciclofosfamida). Em Julho de 2020, evoluiu com o surgimento de massa submandibular à direita, medindo aproximadamente 11 cm no maior diâmetro à tomografia computadorizada de face. Laudo histopatológico e imunohistoquímico após biopsia da massa foi compatível com Linfoma Não-Hodgkin Difuso de Grandes Células B (CD20+, Bcl2+, CD3-, CD10-, Bcl6-, CD138-, Cd5-, CD23-, CiclinaD1-. Ki67 70%). Ausência de linfonodomegalia ou hepatoesplenomegalia identificáveis aos métodos de imagem, aspirado e biópsia de medula óssea sem evidências de células neoplásicas, assim como eletroforese e imunofixação de proteínas séricas e urinárias negativas. Após o 2° ciclo de tratamento com protocolo R-CHOP (Rituximab, ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina e prednisona); com resposta parcial radiológica; a paciente evoluiu com quadro de angioedema de face, lábios, pálpebras e língua, sem critérios para anafilaxia, refratário à corticoterapia e anti-histamínicos. Ausência de história familiar ou pessoal de angioedema. Exames laboratoriais identificaram níveis plasmáticos baixos do inibidor de C1 esterase (nefelometria) e C4, e indetectáveis de C1q, compatível com o diagnóstico de Angioedema por deficiência Adquirida do inibidor de C1 esterase, secundário à Doença Linfoproliferativa B. A paciente evoluiu com melhora clínica do angioedema após seguir protocolo quimioterápico da neoplasia. Discussão: A deficiência de inibidor de C1 esterase (C1-INH) promove a ativação da via clássica do complemento e o consumo dos componentes C1, C2 e C4, alem da geração da bradicinina, que aumenta a permeabilidade vascular e induz o angioedema. O AEA é uma forma muito rara de angioedema e pode ser classificada em dois tipos: AEA tipo I e AEA tipo II. Independente do mecanismo fisiopatogênico subjacente, o diagnóstico laboratorial é confirmado pelos baixos níveis plasmáticos do inibidor de C1 (antígeno/funcional), do C1q e C4, e níveis normais de C3. No AEH os níveis plasmáticos de C1q estão normais.