Bradyarrhythmia in a marathonist: Cardiac vagal denervation as alternative treatment

Abstract

Although not routinely used, cardioneuroablation or modulation of the cardiac autonomic nervous system has been proposed as an alternative approach to treat young individuals with enhanced vagal tone and significant atrioventricular (AV) disturbances.We report the case of a 42-year-old athlete with prolonged ventricular pauses associated with sinus bradycardia and paroxysmal episodes of AV block (maximum of 6.6 s) due to enhanced vagal tone who was admitted to our hospital for pacemaker implantation. Cardiac magnetic resonance and stress test were normal. Although he was asymptomatic, safety concerns regarding possible neurological damage and sudden cardiac death were raised, and he accordingly underwent electrophysiological study (EPS) and cardiac autonomic denervation. Mapping and ablation were anatomically guided and radiofrequency pulses were delivered at empirical sites of ganglionated plexi. Modulation of the parasympathetic system was confirmed through changes in heart rate and AV nodal conduction properties associated with a negative cardiac response to atropine administration.After a follow-up of nine months, follow-up 24-hour Holter revealed an increase in mean heart rate and no AV disturbances, with rare non-significant ventricular pauses, suggesting that this technique may become a safe and efficient procedure in this group of patients. Resumo: Ainda que raramente utilizada, a cardioneuroablação ou modulação do sistema nervoso autónomo cardíaco tem vindo a ser proposta como abordagem alternativa ao tratamento de indivíduos jovens com tónus vagal aumentado e, consequentemente, perturbações significativas da condução auriculoventricular (AV).É apresentado um caso de um homem, atleta de 42 anos, referenciado para implantação de pacemaker por bradicardia sinusal e bloqueio auriculoventricular (BAV) de predomínio noturno por provável hipertonia vagal. As pausas noturnas por bradicardia sinusal associada a BAV atingiam os 6,6 segundos. Exames de imagem e prova de esforço foram normais. O doente foi submetido a estudo eletrofisiológico (EP) e desenervação autonómica cardíaca. O mapeamento e a ablação foram guiados anatomicamente, tendo sido aplicada energia por radiofrequência, de forma empírica, em locais da aurícula esquerda e direita onde previamente tinha sido descrita a existência de plexos ganglionares. A modulação do sistema parassimpático foi confirmada através da variação da frequência cardíaca e das propriedades de condução nodal AV no final do procedimento e ainda através de resposta cardíaca negativa à administração de atropina.No seguimento de nove meses, o Holter de 24 horas evidenciou aumento da frequência cardíaca média e ausência de perturbações significativos da condução AV, sugerindo que essa técnica poderá vir a constituir uma alternativa à implantação de pacemaker neste subgrupo de doentes.

Keywords

• Cardioneuroablação
• Bloqueio auriculoventricular
• Desnervação
• Sistema parassimpático