Revista Methodo (Jul 2017)
Bevacizumab intravítreo en el tratamiento de las oclusiones venosas de la retina
Abstract
Introducción: Dentro de las vasculopatías retinianas, las oclusiones venosas de la retina (OVR) representan la segunda causa más frecuente de pérdida de visión luego de la retinopatía diabética. Se han descripto dos tipos diferentes de OVR: la oclusión de vena central de la retina (OVCR), y la oclusión de rama venosa retinal (ORVR). De acuerdo al compromiso oclusivo del lecho capilar de la retina, se las clasifica en isquémicas (o no perfundidas), y no isquémicas (perfundidas), presentando una patogénesis, diagnóstico, pronóstico y tratamiento diferente. Se ha demostrado que los niveles de factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) aumentan significativamente en las oclusiones venosas retinianas, lo que tiene como consecuencia una disfunción de la barrera hematorretinal y el aumento de la permeabilidad vascular, con el consecuente edema macular. La inyección intravítrea de bevacizumab, un anticuerpo monoclonal recombinante que actúa en forma directa contra cualquier forma activa de VEGF, ha demostrado ser efectiva para reducir el espesor macular y mejorar la agudeza visual en el tratamiento de OVR. Objetivo: Evaluar los cambios en la agudeza visual y en los espesores maculares de pacientes con oclusiones venosas retinianas tratados con inyecciones intravítreas de bevacizumab. Pacientes y métodos: Se evaluaron retrospectivamente 39 pacientes con diagnóstico de oclusión venosa retiniana (OVR) complicada de edema macular y tratados mediante inyección intravítrea de 1,25 mg/0,05 ml bevacizumab (Avastin®, Roche Diagnostic GmbH, Manheim, Alemania), con un seguimiento mínimo de 18 meses. La agudeza visual se evaluó mediante tabla de Snellen y se convirtió en unidades LogMAR. El espesor macular se evaluó mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). Según la presentación clínica se las clasificó en: 1. Oclusión de rama (ORVR), incluyendo las oclusiones hemisféricas y 2. Oclusión de vena central (OVCR), incluyendo oclusión venosa hemicentral. A su vez, mediante angiografía fluoresceínica se las clasificó en oclusiones predominántemente isquémicas, y predominántemente no isquémicas. Las variables cuantitativas se analizaron mediante medidas de tendencia central, dispersión y forma. Los cambios en la agudeza visual se calcularon utilizando la prueba de Wilcoxon. Las diferencias entre variables continuas fueron calculadas mediante la prueba T de Student para variables paramétricas, y Mann Whitney para variables no paramétricas. Resultados: La edad promedio fue de 66,8 años (DE: 13,65; rango= 31-92 años). El 55% de los casos estudiados fueron OVCR y el 37,5% ORVR. La media del total de inyecciones durante los 18 meses de seguimiento fue de 4,11±1,61 (rango= 1 a 6). La terapia con láser de rescate se realizó en 10 (25%) pacientes. Todos los pacientes que debieron ser tratados con láser tuvieron una AV inferior a 1 décima al final del seguimiento. La agudeza visual promedio al inicio del tratamiento fue de 1,092 con una desviación estándar (DE) de 0,36, con un rango de 0,10 y 1,60. Tras el inicio del tratamiento, todos los grupos de pacientes logran un incremento significativo en la AV (P= <0,0001). A los 18 meses de tratamiento la agudeza visual promedio fue de 0,739 con una DE de 0,45 con un rango de entre 0,00 y 1,50. La agudeza visual media de los pacientes con OVCR antes del tratamiento fue de 1,09 (DE: 0,35; rango= máxima 0,50 y mínima 1,60), y a los 18 meses de tratamiento de 0,87 (DE: 0,73; rango= 0,20 a 1,50). En cambio, los pacientes con ORVR antes del tratamiento presentaron una media de 1,10 (DE: 0,31; rango= máxima de 0,40 y mínima de 1,6), y luego del tratamiento una media de 0,53 (DE: 0,38; rango= máxima 0,1 y mínima 1,2). El 54,5% de los casos fue de predominio isquémico o mixtos, y el 43,5% fue a predominio edematosos al inicio del tratamiento. La agudeza visual media de los pacientes con tipo edematoso fue de 0,93 (DE: 0,34; rango= máxima 0,10 y mínima 1,40), mientras que los pacientes con patología isquémica presentaron una media de 1,25 (DE: 0,32; rango= máxima de 0,40 y mínima de 1,6). Ambos grupos respondieron en forma significativa al tratamiento (p< 0.05). Sin embargo, los pacientes con predominio edematoso lograron una mejoría mayor que aquellos con predominio isquémico. (P=0.0054) La agudeza visual media de los pacientes con predominio edematoso a los 18 meses del tratamiento fue de 0,50 (DE: 0,44; rango= máxima 0,0 y mínima 1,40), mientras que los pacientes con predominio isquémico presentaron una media de 0,97 (DE: 0,35; rango= máxima 0,20 y mínima 1,4). La media de los espesores maculares previo al inicio del tratamiento fue de 654.19 ± 272.05 micras (rango= 215 a 1497 micras), mientras que la media luego del tratamiento fue de 449 ± 247,62 micras (rango= 140 a 1005 micras) (p=0,0009). No hubo efectos colaterales ni complicaciones locales ni sistémicas atribuibles a la inyección de bevacizumab durante el seguimiento. Conclusión: El bevacizumab fue eficaz en el tratamiento del edema macular secundario a OVR. La respuesta terapéutica fue mayor en las ORVR. En nuestra serie no hubo complicaciones oculares ni sistémicas vinculadas al tratamiento.
