Revista Portuguesa de Cardiologia (Apr 2021)
Paravalvular leak closure: Still a challenge with unpredictable results
Abstract
Introduction: Paravalvular leak (PVL) is a common serious complication associated with prosthetic valve implantation. Objective: The aim of this study was to report our single-center experience in a retrospective review and to analyze possible predictors of success. Methods: We performed 33 percutaneous PVL closures in 26 patients (54% female, mean age 65±13 years). All mitral prostheses were studied previously with 3D transesophageal echocardiography (TEE), and aortic prostheses with 2D/3D TEE. 3D TEE and fluoroscopy were used for the assessment, planning, and guidance of the interventions. Twelve patients also underwent computed tomography angiography for better characterization of anatomic details. Results: Eighteen patients (69.2%) were admitted due to heart failure (New York Heart Association [NYHA] III or IV, seven (26.9%) because of heart failure and hemolysis, and one (3.8%) due to hemolysis only. Regarding the leaks, 46.2% were in aortic and 53.8% in mitral prostheses, 88.5% in mechanical and 7.7% in biological prostheses, and 3.8% in transcatheter aortic valve implants. All the aortic patients had severe aortic regurgitation. Furthermore, all mitral patients but one had moderate to severe or severe mitral regurgitation. Closure was successful in 17 patients (65.4%), partially successful in four (15.4%) and unsuccessful in five (19.2%). After the procedure, 69% were in NYHA I-II. Hemolysis worsened in three patients despite successful closure; all required further valvular surgery and two died. Regarding angiographic and echocardiographic procedural success, we analyzed age, gender, type of prosthesis (mechanical or biological), location (aortic or mitral), clinical data, maximum leak diameter, anatomic regurgitant orifice, leak location (anterior, posterior, inferior and lateral for mitral leaks and left, right and non-coronary sinus for aortic leaks), and number of devices (plugs) used for closure. No parameters presented a significant relationship with success excepting previous hemolysis. There was a relationship between clinical improvement and reduction of PVL (p=0.0001). In follow-up, cardiac-related events (new hospital admissions, cardiac valvular surgery, need for transfusion) were more frequent in patients with partially successful or unsuccessful closure (p=0.012). There was a relationship between cardiac-related events and death (p=0.029). Conclusion: Percutaneous PVL closure has emerged as an alternative treatment for PVL. Predictors of procedural success are difficult to establish. Survival is related to reduction of regurgitation and improvement in NYHA functional class. Resumo: Introdução: Os leaks perivalvulares são uma complicação potencialmente grave após cirurgia protésica, com uma taxa de mortalidade ainda importante, sobretudo em doentes submetidos a reoperações sucessivas. Objetivo: Avaliar retrospetivamente a nossa experiência e resultados e encontrar possíveis fatores preditores de sucesso. Métodos: Revimos 33 procedimentos consecutivos de encerramento de leak perivalvular efetuados em 26 doentes (dts) (54% dos dts eram de sexo feminino, idade média 65 ± 13 anos). Todos os casos de leaks em posição mitral foram previamente estudados com ecocardiograma transesofágico 3 D (ETE), os leaks em posição aórtica foram avaliados por ETE 2D e nalguns casos 3D. Utilizaram-se a ecocardiografia transesofágica (2D/3D) e a fluoroscopia para a avaliação, planeamento, orientação e libertação dos dispositivos de encerramento; 12 dts efetuaram previamente angioTAC para melhor caracterização e definição anatómica do leak. Resultados: Clinicamente 18 dts tinham queixas de insuficiência cardíaca (New York Heart Association [NYHA] III/IV (69,2%), 7 dts tinham insuficiência cardíaca e hemólise (26,9%) e um doente apenas emólise (3,8%); 46,2% dos leaks eram aórticos e 53,8% mitrais, a maioria, 88,5%, em próteses mecânicas, 7,7% em próteses biológicas e 3,8% (um dt) em prótese percutânea aórtica (VAP). Todos os dts de leak aórtico tinham insuficiência cardíaca por regurgitação grave, os dts com leak mitral tinham insuficiência cardíaca, alguns, hemólise e um tinha apenas hemólise. O grau de regurgitação mitral era moderado a grave ou grave, com excepção do doente só com hemólise.O encerramento foi considerado de sucesso em 17 dts (65,4%), sucesso parcial em 4 (15,4%) e insucesso em 5 (19,2%). Após o procedimento, 69% melhoraram, com melhoria das queixas de ICC (NYHA I-II), 3 dts tiveram um agravamento da hemólise apesar do encerramento ser considerado de sucesso, tendo necessitado de cirurgia, complicada em dois casos (morte).Na tentativa de encontrar fatores preditores de sucesso de encerramento do leak, analisámos dados clínicos (idade, sexo, tipo e localização da prótese, manifestações clinicas), dados ecocardiográficos (diâmetro máximo do leak, área do orifício anatómico, localização do leak, classificando-o em anterior, posterior, inferior e lateral para as próteses mitrais e para as próteses aórticas de acordo com o seio coronário adjacente em esquerdo, direito e não coronário) e ainda o número de dispositivos de encerramento utilizados (plugs). Nenhum dos parâmetros avaliados teve correlação com o sucesso do encerramento, com excepção para a hemólise. Verificou-se relação entre melhoria clínica e redução do leak (p = 0,0001). Os dts com sucesso parcial/insucesso tiveram mais eventos cardíacos (p = 0,012), a ocorrência de mais eventos cardíacos (internamento hospitalar, nova cirurgia cardíaca, transfusões) se relacionou com pior prognóstico e morte (p = 0,029). Conclusão: O encerramento percutâneo de leaks protésicos pode ser uma opção ao tratamento convencional cirúrgico. Os fatores preditores de sucesso do encerramento são difíceis de estabelecer. A sobrevida destes dts relacionou-se com redução da regurgitação e melhoria clínica (NYHA).
