Revista Médica Clínica Las Condes (Jan 2024)
Eficacia de la terapia hemoadsortiva combinada con hemofiltración de alto volumen en el manejo del shock séptico refractario
Abstract
Resumen: Introducción: El shock séptico continúa siendo una de las principales causas de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos. Recientemente han surgido terapias de hemoadsorción como una herramienta adicional para abordar esta patología, contribuyendo a restablecer la homeostasis inmune del paciente. Sin embargo, aún existen dudas sobre la efectividad de estas intervenciones y es necesario mejorar el conocimiento sobre su aplicación en la práctica clínica. Objetivo: Evaluar el impacto de la combinación de terapia hemoadsorptiva y hemofiltración de alto volumen en el tratamiento del shock séptico refractario en una cohorte no concurrente de pacientes, analizando parámetros clínicos y de laboratorio. Métodos: Se realizó una revisión no concurrente de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos con shock séptico refractario que recibieron terapia hemoadsorptiva asociado a hemofiltración de alto volumen (HFAV) durante un periodo de cinco años (2016-2020). Se analizaron variables clínicas, como la edad y género, puntajes APACHE II y SOFA, requerimientos de vasopresores y los parámetros de laboratorio, así como la mortalidad hospitalaria y la mortalidad a los 30 y 90 días. Se calcularon estadísticas descriptivas, y se compararon las variables pre y post terapia utilizando la prueba de Mann-Whitney. Resultados: La edad media de la cohorte fue de 54,57 años, y consistió en 14 pacientes. La terapia hemoadsorptiva se asoció con una reducción en los requerimientos de vasopresores, con un requerimiento inicial mediano de noradrenalina de 0,7 μg/kg/min (RIC 0,45-0,8875) que disminuyó a 0,12 μg/kg/min (RIC 0-0,225) después de la terapia. El requerimiento total normalizado de vasopresores a noradrenalina al inicio de la terapia fue de 0,8125 μg/kg/min (RIC 0,56-1,08), y después de la terapia fue de 0,175 μg/kg/min (RIC 0,01-0,29). El 100% recibió noradrenalina como agente vasopresor primario. Un 71,4% tuvo un tratamiento adicional con adrenalina, el 28,6% con vasopresina, y tan solo el 7,1% fue complementado con dobutamina.Las puntuaciones APACHE II medianas pre y post terapia fueron de 30,5 y 20,5, respectivamente, mientras que las puntuaciones SOFA fueron de 13,5 y 11,5. Los niveles medios de lactato disminuyeron en un 60%, de 7,47 mmol/l pre-terapia a 2,97 mmol/l post terapia. Los parámetros inflamatorios, como la proteína C reactiva, disminuyeron de un promedio de 206 mg/dL a 180 mg/dl y la procalcitonina disminuyó de un promedio de 58 a 8,91 ng/ml. La mortalidad hospitalaria fue del 57%, aumentando a un 64% a los 90 días de seguimiento. Conclusión: En nuestra cohorte no concurrente de 14 pacientes, la terapia hemoadsorptiva combinado con hemofiltración de alto volumen demostró resultados alentadores en el tratamiento del shock séptico refractario, mejorando significativamente los outcomes intermedios como los requerimientos de vasopresores, niveles de lactato y parámetros inflamatorios. Sin embargo, nuestros resultados en outcomes duros, como la mortalidad, fueron similares a los reportados en casos de shock séptico refractario sin el uso de terapia hemoadsortiva. Estos datos publicados nos sirven como punto de partida para conformar una base de datos comparativa. Los resultados son prometedores y justifican la necesidad de estudios de cohorte más grandes para evaluar el impacto de la terapia hemoadsorptiva en la mortalidad a largo plazo y explorar su papel potencial como opción de tratamiento estándar para el shock séptico refractario. Abstract: Introduction: Septic shock continues to be one of the main causes of mortality in intensive care units. Recently, hemoadsorption therapies have emerged as an additional tool to address this pathology, contributing to reestablishing the patient's immune homeostasis. However, there are still doubts about the effectiveness of these interventions and it is necessary to improve knowledge about their application in clinical practice. Objective: Assess the impact of combined hemoadsorptive therapy and high-volume hemofiltration in the treatment of refractory septic shock in a non-concurrent patient cohort, analyzing clinical and laboratory parameters. Methods: A non-concurrent review of patients admitted to the intensive care unit with refractory septic shock who received hemoadsorptive associated with high-volume hemofiltration therapy over a period of five years (2016-2020) was conducted. Clinical variables, including age and gender, APACHE II and SOFA scores, vasopressor requirements, laboratory parameters, as well as in-hospital mortality and mortality at 30 and 90 days, were analyzed. Descriptive statistics were calculated, and pre- and post-therapy variables were compared using the Mann-Whitney test. Results: The mean age of the cohort was 54.57 years and consisted of 14 patients. Hemoadsorptive therapy was associated with a reduction in vasopressor requirements, with a median initial requirement of noradrenaline of 0.7 μg/kg/min (IQR 0.45-0.8875) that decreased to 0.12 μg/kg/min (IQR 0-0.225) after therapy. The total normalized vasopressor requirement to noradrenaline at the start of therapy was 0.8125 μg/kg/min (IQR 0.56-1.08), and after therapy, it was 0.175 μg/kg/min (IQR 0.01-0.29). All patients received norepinephrine as the primary vasopressor agent. 71.4% had additional treatment with adrenaline, 28.6% with vasopressin, and only 7.1% were supplemented with dobutamine.The median APACHE II scores pre- and post-therapy were 30.5 and 20.5, respectively, while the SOFA scores were 13.5 and 11.5. Mean lactate levels decreased by 60%, from 7.47 mmol/l pre-therapy to 2.97 mmol/l post-therapy. Inflammatory parameters, such as C-reactive protein, mean procalcitonin levels decreased from 206 mg/dl to 180 mg/dl, mean level of procalcitonin decreased from 58 to 8.91 ng/ml. Hospital mortality was 57%, increasing to 64% at 90-day follow-up. Conclusion: In our non-concurrent cohort of 14 patients, hemoadsorptive therapy combined with high-volume hemofiltration demonstrated encouraging results in the treatment of refractory septic shock, significantly improving intermediate outcomes such as vasopressor requirements, lactate levels, and inflammatory parameters. However, our results in hard outcomes, such as mortality, were similar to those reported in cases of refractory septic shock without the use of this therapy, which allows us to consider them as a historical control group. These results are promising and justify the need for larger cohort studies to evaluate the impact of hemoadsorptive therapy on long-term mortality and explore its potential role as a standard treatment option for refractory septic shock.
