Clinics (Aug 2005)
Medication errors and drug-dispensing systems in a hospital pharmacy Erros de medicação e sistemas de dispensação de medicamentos em farmácia hospitalar
Abstract
Pharmacies permeate and interconnect various actions developed in different sectors within the complex process of the use of drugs in a hospital. Dispensing failures mean that a breach has occurred in one of the last safety links in the use of drugs. Although most failures do not harm patients, their existence suggests fragility in the process and indicates an increased risk of severe accidents. Present concepts on drug-related incidents may be classified as side effects, adverse effects, and medication errors. Among these are dispensing errors, usually associated with poor safety and inefficient dispensing systems. Factors associated with dispensing errors may be communication failures, problems related to package labels, work overload, the physical structure of the working environment, distraction and interruption, the use of incorrect and outdated information sources and the lack of patient knowledge and education about the drugs they use. So called banal dispensing errors reach significant epidemiological levels. The purpose of this paper, which is part of a study on the occurrence of dispensing errors in the pharmacy of a large hospital, is to review the main concepts that guide studies on adverse effects and to provide an update on dispensing errors.A farmácia hospitalar permeia e interliga várias ações desenvolvidas em diferentes setores no complexo processo de utilização do medicamento dentro do hospital. Falhas na dispensação significam o rompimento de um dos últimos elos na segurança do uso dos medicamentos. Ainda que grande parte dessas falhas não cause danos aos pacientes, sua existência denuncia fragilidade no processo e indica, em uma relação direta, riscos maiores de ocorrência de acidentes graves. Os conceitos atuais dos incidentes relacionados a medicamentos podem ser categorizados em grupos e incluem as reações adversas, os eventos adversos e os erros de medicação. Dentre estes se inclui os erros de dispensação, cujas causas mais comuns se associam ao caráter inseguro e ineficiente dos próprios sistemas de dispensação. Os fatores associados a estes erros se resumem nas falhas de comunicação, nos problemas relacionados à rotulagem e embalagem dos medicamentos, na sobrecarga de trabalho e na estrutura da área de trabalho, nas distrações e interrupções, no uso de fontes de informação incorretas e desatualizadas e na falta de conhecimento e educação do paciente sobre os medicamentos que utiliza. O erro de dispensação, ainda que em muitos casos possa ser classificado como banal, assume níveis epidemiológicos importantes. Este artigo, parte de um estudo sobre a ocorrência de erros de dispensação na farmácia de um hospital geral de grande porte, visa divulgar uma revisão sobre os principais conceitos que hoje norteiam os estudos sobre eventos adversos, bem como o estágio atual do conhecimento sobre os erros de dispensação.
Keywords
