USO DE ECULIZUMABE EM PACIENTE COM HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA E INFECÇÃO POR DENGUE

Abstract

Introdução: A infecção pelo vírus da dengue (DENV) pode levar a pancitopenia pelo envolvimento direto da medula óssea, com relatos de progressão para falência medular. O manejo desta patologia é desafiador em pacientes com disfunção medular prévia, como nos portadores da hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). Relato de caso: Homem de 28 anos, com HPN e síndrome de Budd-Chiari, em uso de eculizumabe quinzenalmente há 4 meses, foi admitido no Hospital Dia do Serviço de Hematologia do Hospital das Clínicas da FMUSP no 2º dia de sintomas sugestivos de dengue (febre e mialgia). O diagnóstico foi confirmado pelo teste de antígeno NS1. Antes desse quadro, apresentava hemoglobina (Hb) 13,8 g/dL, leucócitos 2440/mm3, plaquetas 27.000 mm3 e reticulócitos 135.000/mm3. O hemograma admissional mostrava Hb 13,9 g/dL, leucócitos 2200/mm3 (neutrófilos (N) 1690 e linfócitos (l) 200), plaquetas 28.000/mm3 e r: eticulopenia de 28.000/mm3, com elevação de DHL (460U/L), bilirrubina indireta (1,7 mg/dL) e transaminases (AST 162 U/L e ALT 111 U/L). No 3º dia de sintomas, apresentou piora do hemograma, com Hb 11,5 g/dL, leucócitos de 1040/mm3 (N 330 e l 580), alcançando nadir plaquetário de 8000/mm3, sendo internado para observação clínica. Optou-se por administrar a dose programada de eculizumabe, no 5º dia dos sintomas de dengue, sem intercorrências após a administração. O paciente evoluiu com melhora das alterações laboratoriais, recebendo alta hospitalar após 8 dias de internação. Discussão: A interação entre o sistema complemento e o DENV é complexa. O sistema complemento pode tanto proteger contra infecções virais quanto contribuir para a gravidade da doença quando desregulado. No caso da dengue, esses mecanismos podem atuar simultaneamente. A via da lectina interage com os glicanos na superfície do DENV, facilitando sua fagocitose. O complexo proteico C1q também se liga diretamente a proteína E do DENV, reduzindo sua infectividade. A proteína NS1 do DENV pode inibir a formação do complexo de ataque à membrana (MAC) e reduzir a eficácia da resposta do complemento, contribuindo para a persistência viral. Nas formas graves da doença, pode ocorrer uma ativação excessiva do complemento – levando ao consumo de alguns de seus componentes (C3, C4 e fator B). Isso indica uma resposta inflamatória exacerbada, levando a aumento da permeabilidade vascular, extravasamento de plasma para o terceiro espaço, com os achados característicos de dengue grave. Inibidores do complemento, como o eculizumabe - que bloqueia a proteína C5, e, portanto, a formação do MAC - são usados para tratar HPN, e em teoria poderiam atenuar a progressão para forma grave da doença. No entanto, por atuar no complexo terminal da via do complemento, há o risco de aumento da replicação viral. Portanto, embora a manutenção do tratamento em pacientes com HPN possa ser benéfica, dado o risco potencial de piora da viremia, esta avaliação deve ser feita de forma cautelosa. Conclusão: A interação entre o sistema complemento e o vírus da dengue é complexa, envolvendo tanto proteção quanto agravamento da doença. Existem poucos relatos de infecção por dengue em pacientes com HPN e não há relatos prévios sobre o uso de eculizumabe. São necessários estudos para entender melhor os benefícios e risco de seu uso neste contexto.