Risk management in sanità - il problema degli errori

Abstract

Il caso sottoposto ad analisi sistemica utilizzando lo strumento audit clinico gestione del rischio ha riguardato la caduta accidentale di un paziente. La caduta rappresenta un evento sentinella, cioè un evento che ha una soglia di allarme elevato rappresentando un indicatore di rischio elevato. Lo strumento utilizzato dal facilitatore è stato l'audit clinico e l'antefatto con cui i partecipanti hanno potuto discutere ed evidenziare le criticità è rappresentato dalla scheda FMEA (Failure Modes and Effects Analysis) dove viene riportata la descrizione degli accadimenti in maniera sequenziale e cronologica. Il facilitatore inizia la discussione con il metodo del brainstorming e richiede a ognuno dei partecipanti di evidenziare le criticità in termini di fallimenti attivi e fattori latenti. Successivamente a questa fase, il facilitatore continua la discussione focalizzando l'attenzione dei partecipanti sulle azioni correttive e le proposte di miglioramento. Alla fine della discussione verrà redatto un alert report che riassume le criticità accadute e le soluzioni di miglioramento proposte al fine di elaborare un piano di attività ordinato e cronologico da seguire. Nel programma di miglioramento verranno evidenziati anche gli indicatori per misurare e monitorare il percorso delle azioni correttive al fine di assicurare la progressione degli eventi. La finalità sia dello strumento che del metodo è quella di porre intorno a un tavolo i professionisti e farli discutere sull'evento senza focalizzare la loro attenzione sulle responsabilità. Il caso in esame ha evidenziato sia criticità nella prescrizione e somministrazione della terapia farmacologia nonché un livello di sorveglianza non sufficientemente idoneo a prevenire l'evento. Le azioni correttive verranno inviate al nucleo centrale di gestione del rischio clinico che dovrà assicurare la condivisione delle azioni di miglioramento.

Keywords

• Audit clinico
• FMEA
• Facilitatore
• Alert report