LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA MIMETIZANDO APRESENTAÇÃO CLÁSSICA DE LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA: RELATO DE CASO

Abstract

Objetivos: Descrever evolução de paciente portador de leucemia mieloide aguda (LMA) com apresentação clínica e morfológica compatível com leucemia promielocítica aguda (LPA), porém sem achado do rearranjo gênico característico, PML-RARA ou, variantes. Caso clínico: Paciente, feminino, 17 anos, com história de febre e sintomas gripais há 10 dias, associados a sangramento genital e gengival, astenia e palidez. Exames admissionais revelaram leucocitose e bicitopenia. O mielograma e a imunofenotipagem diagnosticaram LMA, sugestivos de LPA. Desta maneira, foi iniciada imediatamente Tretinoína (ATRA) em associação a Citarabina (Ara-C), conforme protocolo PETHEMA (2012). Após três dias da admissão, evolui com quadro respiratório grave atribuído inicialmente a síndrome do ATRA, com posterior confirmação de sangramento pulmonar bilateral secundária a provável leucostase. Assim, foi transferida para UTI, suspenso o ATRA e mantida citorredução com Ara-C. Após 10 dias, em melhora clínica, foi admitida novamente em leito de enfermaria e reiniciada indução, com Ara-C e Idarrubicina. Concluída fase de indução, a paciente evolui com aplasia e realizada nova coleta de mielograma e imunofenotipagem, que evidenciaram falha terapêutica, com persistência de 60% de blastos. A paciente evoluiu com agravamento clínico, sendo optado por nova indução, com o protocolo BFM (2004) adaptado, baseado na associação de Idarrubicina, Etoposídeo, sem antracíclicos. Nesta ocasião, os resultados dos estudos moleculares (FISH e PCR) mostraram negatividade para mutação PML-RARα ou rearranjos habituais, sendo afastado o diagnóstico de LPA. Novo mielograma mostrou medula óssea em remissão da doença (M0-M1), DRM negativa. Optado por dar continuidade ao tratamento no protocolo GELMAI - que se baseia na utilização de Ara-c em baixas doses - na Intensificação, Risco Intermediário, e manutenção do ATRA, até total esclarecimento molecular afastado diagnostico de LPA a paciente realizou 01 ciclo de Venotoclax e Ara-C. Discussão: Dentre os diversos subtipos da Leucemia Mieloide Aguda (LMA), a LPA constitui doença de elevada gravidade, caracterizada por distúrbios trombo-hemorrágica, sendo as complicações hemorrágicas a maior causa de morbimortalidade da doença. Nestes casos, o tratamento precoce com ATRA é capaz de induzir os blastos anômalos à diferenciação e à morte celular programada, tratamento que deve ser iniciado prontamente à suspeição clínica da APL. Em se tratando de LMA, a Ara-C pode ser agente citorredutor de escolha, com resposta esperada em todas as formas de leucemia aguda, ora por proliferação linfoide, ora por proliferação mieloide. Por outro lado, o ATRA é apenas efetivo em casos de APL, e está atrelado a potenciais desfechos adversos como a síndrome do ATRA, hipótese diagnóstica levantada neste caso. Conclusão: O presente estudo fundamenta a importância de do diagnóstico genético confirmatório para a suspeição dos casos de APL, que precocemente devem realizar o ácido versanoide (ATRA) visando à redução da morbimortalidade, que nestes casos, estão especialmente atreladas aos distúrbios trombohemorrágicas decorrentes da presença do transcripto do rearranjo PML-RARA. No contexto, de indefinição diagnóstica, o ATRA deve ser imediatamenta iniciado até definição diagnostica definitiva.