TOXICIDADE HEPATOCELULAR COMO EVENTO ADVERSO IMUNOMEDIADO SECUNDÁRIO AO USO DE NIVOLUMABE EM PACIENTE COM LINFOMA DE HODGKIN CLÁSSICO: RELATO DE CASO

Abstract

Com o advento das terapias alvo-dirigidas (TAD) nos últimos anos, tem-se visto o despontar de uma modalidade de tratamento com melhor perfil de toxicidade para patologias como doenças autoimunes e neoplasias sólidas e hematológicas, dentre as quais das últimas, o Linfoma de Hodgkin clássico (LHc). Caracteristicamente as células de Reed-Sternberg do LHc, superexpressam os ligantes PD-L1 e PD-L2 da proteína 1 de morte programada em sua superfície, o que permite a evasão tumoral ao sistema imunológico e garantem sua sobrevivência e crescimento. Dentre as drogas que possuem tal checkpoint como alvo, destaca-se o Nivolumabe, um anticorpo monoclonal anti-PD-1, já previamente liberado para o tratamento de formas avançadas de melanoma e certas neoplasias sólidas, que foi aprovada pela FDA em 2016 e pela Anvisa em 2017 para o tratamento LHc em recidiva ou refratário após transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) autólogo seguido de tratamento com Brentuximabe vedotina (BV), sendo assim a primeira com esse alvo molecular liberada para uso em malignidade hematológica. O uso do Nivolumabe, como descrito em estudos multicêntricos, demonstrou taxa de resposta de 69% e bom perfil de toxicidade, a despeito de proporção significativa (10%) de eventos adversos imunomediados (EAim). Os EAim mais relatados são dermatológicos, endocrinológicos, gastrointestinais e hepáticos, que ocorrem de formas brandas a quadros severos e são classificados em escala específica. Existem diferentes estratégias definidas tanto para o tratamento do EA quanto para seguimento da doença que requer o uso da TAD. Reconhece-se que doenças autoimunes, sobretudo em atividade, são fatores de risco para o surgimento e agravamento das EAim, devendo fazer parte de uma busca ativa prévia ao início das TAD. O relato de caso refere-se a uma paciente do sexo feminino, 22 anos, sem história prévia de doenças autoimunes, com diagnóstico de LHc com acometimento linfonodal cervical, mediastinal e hepático, previamente tratada com quimioterapia (esquemas DHAP e AVD), TCTH autólogo e BV, apresentando refratariedade primária confirmada através de reestadiamento com PET-CT e biópsia, sendo então indicado o início da terapia com Nivolumabe em Abril/2021. Em Maio/2021, compareceu para atendimento no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, em Ribeirão Preto - SP, com queixas de náuseas, epigastralgia e dor em hipocôndrio direito. Exames laboratoriais evidenciaram níveis elevados de TGO (314 U/L), TGP (343 U/L), Fosfatase Alcalina (487 U/L) e Gama-Glutamil Transferase (151 U/L) e níveis normais de bilirrubinas, confirmados em reanálise. Descartada hepatite infecciosa através da normalidade de triagem sorológica. Foi instituída terapia com Prednisona 1 mg/kg/dia, com regressão total de sintomas e marcadores previamente alterados. Optado por redução da dose de Nivolumabe e reajuste no intervalo entre as doses, com boa tolerabilidade em avaliações subsequentes. Frente aos dados expostos nesse trabalho, uma vez havendo tendência a crescente disponibilidade de TAD, faz-se necessário o reconhecimento precoce dos fatores de risco - sobretudo eventos autoimunes prévios - para o desenvolvimento de EAim, e sua correta graduação quando de sua ocorrência a fim de otimizar o manejo e definir estratégias para o controle da neoplasia em tratamento.