LINFOMA DE ZONA CINZENTA (LZC): UM CASO RARO

Abstract

Objetivos: Relatar o caso de um linfoma raro com grande desafio diagnóstico e terapêutico. Materiais e métodos: Coleta de dados de prontuário de paciente em seguimento no HAC. Resultados: Paciente masculino, 40 anos, branco, encaminhado ao serviço em abril/2023 com perda de 12 kg/4 meses associado a febre diária e tosse seca. Antecedentes de cirurgia bariátrica, sem outras comorbidades. Ao exame: hepatoesplenomegalia. TC de tórax: massa sólida peri-hilar direita 3,3×2,7cm, nódulos pulmonares, derrame pleural de grande volume bilateral e atelectasias. TC de pescoço: linfonodomegalias no pescoço à direita. TC de abdome: massa hepática central (16cm) com nódulos satélites associados, linfonodomegalias epigástricas e retroperitoneais, sinais de anasarca e ascite pequena. Biópsia de linfonodo: neoplasia hematopoiética de alto grau representada por células atípicas “Reed Stenberg-like” e por vezes anaplásicas, simulando linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B (LNHDGCB), componente inflamatório acessório e áreas focais de fibrose. Imuno-histoquímica positiva para CD20, CD30, CD45, LMP1, PAX5 e Ki67 90%. Sorologias negativas. Iniciado o esquema R-DA-EPOCH. PET-CT com resposta completa. Atualmente aguarda 6ºciclo de quimioterapia com melhora clínica importante. Discussão: O LZC apresenta-se com características clínico-laboratoriais do LNH GCB e do Linfoma de Hodgkin (LH) clássico, apesar do pior prognóstico, comparado aos dois anteriores. A prevalência é maior em homens brancos, jovens, de 20 a 40 anos, podendo ser observado também em crianças. Aproximadamente metade dos pacientes possuem massa bulky mediastinal e a minoria envolvimento extranodal. O diagnóstico se faz necessário por biopsia excisional. A imunohistoquímica mais prevalente na LZC, mostra positividade para os seguintes: CD20, CD30, MUM1, CD79, PAX5 e Oct2. O CD30 é uma proteína da membrana celular detectável em cerca de 8% das grandes células B do mediastino primário, 20% das grandes células B difusas (LNH GCB) e 100% dos LZC. Estudos genéticos recentes sobre LZC têm sugerido que os tumores de mediastino possuam perfis genéticos semelhantes aos LH e linfomas primários de mediastino (como mutações de imunomodulação (B2M) e da via do JAK, como SOCS1, e NF-kB, como TNFAIP3 e NFkBIA) e os tumores não-mediastinais possuam aspecto heterogêneo, com alguns possuindo mutação do TP53 e genes relacionados ao LNH GCB de centro-germinativo (KMT2D, CREBBP, BCL2) e translocações do BCL2 e BCL6, e outros não carregam essas alterações, porém com mutações do STAT6 e SOCS1. Um estudo prospectivo mostrou que nos pacientes com LZC mediastinal, o tratamento com R-DA-EPOCH levou a uma SLP e SG (com um follow up de 59 meses) de 62% e 74%, respectivamente. Um estudo recente (CHECKMATE436) com pacientes recidivados/refratários, demonstrou, no subgrupo de pacientes com LZC (10 pacientes), que a combinação do brentuximab-vedotin (anticorpo anti-CD30) associado ao nivolumab (anticorpo anti-PD1) levou a uma taxa de resposta de 70%, com SLP de 21,9 meses e SG não atingida. Conclusão: o diagnóstico e tratamento de LZC são desafiadores, sendo o manejo em um centro especializado em hematopatologia altamente recomendado para o diagnóstico desta doença rara.