Среднеотдаленные результаты аппроксимации папиллярных мышц: ретроспективное одноцентровое исследование

Abstract

Актуальность. Дополнительное вмешательство на подклапанных структурах при выполнении митральной аннулопластики эффективно в предотвращении рецидива митральной регургитации. Одной из таких процедур является аппроксимация папиллярных мышц. Однако безопасность и положительное влияние этой процедуры до сих пор под вопросом. Цель. Оценить среднеотдаленные результаты аппроксимации папиллярных мышц и сравнить полученные результаты с изолированной митральной аннулопластикой. Методы. В данном ретроспективном одноцентровом исследовании приняли участие 224 пациента с ишемической кардиомиопатией и митральной регургитацией. Рандомизировали пациентов с помощью Propensity Score Matching (метод «ближний сосед») по следующим параметрам: конечный диастолический объем, конечный систолический объем, ударный объем, индексированное значение ударного объема, фракция выброса. Пациентам первой группы (n = 112) выполнили коронарное шунтирование, митральную аннулопластику и аппроксимацию папиллярных мышц. Пациентам второй группы (n = 112) осуществили коронарное шунтирование и митральную аннулопластику. Оценили ранние и среднеотдаленные результаты. Результаты. За период наблюдения 31,3±10,4 мес. вследствие прогрессирования сердечной недостаточности умерли два пациента в группе 1 и три пациента в группе 2. По данным анализа Каплана – Майера не выявлено статистически значимых различий между группами (log-rank test = 0,8). Аппроксимация папиллярных мышц у пациентов с ишемической митральной регургитацией улучшила коаптацию створок митрального клапана, о чем свидетельствуют значения глубины и линии коаптации, а также площади натяжения (р>0,05). За период наблюдения выявлено 3 (2,7%) рецидива митральной недостаточности в группе 1 и 16 (14,3%) в группе 2. Проведен анализ совокупного риска рецидива средней и тяжелой митральной регургитации у пациентов обеих групп. Анализ Каплана – Майера показал статистически значимую разницу в частоте средней и тяжелой митральной регургитации между группами в среднесрочном послеоперационном периоде (log-rank test = 0,041). Выводы. Дополнительная аппроксимация папиллярных мышц, выполненная во время аннулопластики митрального клапана, повышает срок действия пластики митрального клапана. Введение Ишемическую митральную регургитацию (МР) выявляют у 10–50% больных, перенесших инфаркт миокарда [1]. Пластика митрального клапана опорным кольцом является методом выбора среди многих хирургических процедур. Тем не менее рецидив митральной регургитации развивается в 5–58% случаев [2–4]. Изучение механизмов, лежащих в основе рецидива МР после аннулопластики, может объяснить неудовлетворительные результаты лечения. Патофизиология ишемической MР сложна и является результатом дисбаланса между запирательной способностью митрального клапана (МК) и силами натяжения, действующими на его створки [5–7]. Увеличение левого желудочка (ЛЖ), а также смещение папиллярных мышц в верхушечном и поперечном направлениях приводят к наращению силы натяжения. Диссинхрония левого желудочка и папиллярных мышц, снижение сократительной способности миокарда влекут снижение запирательной способности клапана и, как следствие, нарушение коаптации створок и развитию МР [8]. Таким образом, лечение недостаточности митрального клапана требует комплексного подхода, влияющего на все звенья патогенеза рецидива митральной регургитации. Публикации последних лет показывают, что дополнительное вмешательство на подклапанных структурах при выполнении митральной аннулопластики эффективно в предотвращении рецидива МР. Одной из таких процедур является аппроксимация папиллярных мышц. Однако безопасность и положительное влияние этой процедуры до сих пор под вопросом. Цель исследования — оценить среднесрочные результаты аппроксимации папиллярных мышц в качестве дополнения к стандартной методике лечения ишемической митральной регургитации. Методы В ФЦССХ (г. Пенза) выполнили 430 операций, включающих митральную аннулопластику опорным кольцом и коронарное шунтирование, а также 112 операций, включающих коронарное шунтирование, пластику митрального клапана опорным кольцом и аппроксимацию папиллярных мышц. Пациенты с дегенеративным поражением МК, нестабильной стенокардией или недавно перенесенным инфарктом миокарда (менее 6 мес.), тяжелой дисфункцией правого желудочка, разрывом папиллярных мышц, полиорганной недостаточностью, сопутствующей реконструкцией ЛЖ, вмешательством на аортальном клапане были исключены. Исходная характеристика пациентов представлена в табл. 1. Во время анализа выявлено статистически значимое отличие пациентов обеих групп по таким параметрам, как конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ). Проведен Propensity Score Matching; пациенты сопоставлены по конечному диастолическому объему (КДО), КСО, УО, ФВ и возрасту. Сформирована группа сравнения, которая включала 112 пациентов. Клинико-демографическая характеристика и данные эхокардиографии исследуемой популяции представлены в табл. 2. После Propensity Score Matching пациенты обеих групп были сопоставимы по клиническим и эхокардиографическим характеристикам. Для оценки эффективности аппроксимации папиллярных мышц в качестве дополнения к стандартной методике лечения ишемической МР первичными конечными точками выбраны геометрические и функциональные параметры ЛЖ. Всем больным до операции проведена трансторакальная эхокардиография. Результаты подтверждены с помощью интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии, выполненной после индукции общей анестезии и до хирургического разреза. Переменные, имеющие прогностическое значение для рецидива МР (ФВ, степень МР, КДО, КСО, длина и линия коаптации, расстояние между папиллярными мышцами в систолу и диастолу), зафиксированы для каждого пациента. Протокол эхокардиографии Оценивали следующие параметры эхокардиографии: • Объемы ЛЖ (КДО, КСО), ФВ измерены с помощью модифицированного метода Симпсона; • Глубину коаптации оценивали апикальным доступом в четырехкамерной проекции как расстояние между плоскостью кольца и точкой сопоставления створок; • Площадь натяжения — пространство, ограниченное плоскостью кольца и митральными створками; • Межпапиллярную дистанцию измеряли в парастернальной позиции по короткой оси сердца при трансторакальном исследовании или как расстояние между папиллярными мышцами при чреспищеводной эхокардиографии; • Размер кольца митрального клапана измеряли апикальным доступом в двух- и четырехкамерной проекциях как расстояние от основания задней и передней створок. Оценку митральной недостаточности проводили в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (англ. American Society of Echocardiography). Измеряли vena contracta (VC) с помощью цветового допплера как самое узкое место струи регургитации. Определяли объем регургитации как процент от объема митральной регургитации к ударному объему левого желудочка. Рассчитывали объем регургитации по следующей формуле: объем регургитации (ОР) = объем митральной регургитации / ударный объем. Тяжесть митральной недостаточности оценивали как умеренная — VC6 мм, ОР>50%. Контрольную эхокардиографию проводили во время выписки из стационара, через 6 мес., а затем ежегодно при амбулаторном визите пациентов. Хирургический метод Пластику МК выполняли в случаях тяжелой митральной недостаточности, подтвержденной с помощью трансторакальной эхокардиографии, или умеренной митральной недостаточности при фиброзном кольце МК более 40 мм. Показанием к аппроксимации папиллярных мышц служило увеличение межпапиллярной дистанции в диастолу более 35 мм и 25 мм в систолу. Все операции выполнены одной хирургической бригадой. Во всех случаях хирургический доступ осуществлен через срединную стернотомию. Операции проведены в условиях нормотермической перфузии, аортальной и бикавальной канюляции с использованием кардиоплегического раствора Custodiol®. В большинстве случаев проводили аортокоронарное шунтирование с использованием внутренних грудных артерий. Аутовену применяли при недостатке или повреждении внутренней грудной артерии. Левой внутренней грудной артерией шунтировали переднюю нисходящую артерию в случае изолированного поражения. У пациентов с поражением двух и трех сосудов коронарное шунтирование проводили с использованием композитных Т-графтов. После коронарного этапа доступ к МК осуществляли через межпредсердную перегородку. После визуальной оценки МК исключали патологию со стороны створок, папиллярных мышц и хорд. Папиллярные мышцы сближали через фиброзное кольцо МК на уровне головок (рис. 1). С этой целью мы использовали нерассасывающиеся плетеные нити 2-0 (Ethibond, Ethicon, Inc.) и фетровые прокладки. Для митральной аннулопластики использовали опорные кольца «МедИнж» размером от 28 до 30 мм. Фиксацию колец осуществляли отдельными П-образными швами нитью Ethibond 2-0 (Ethicon, Inc., США). После аннулопластики полость ЛЖ заполняли солевым раствором с целью оценки эффективности пластики. Гидравлические пробы были удовлетворительными во всех случаях. Статистический анализ Статистическая обработка материала выполнена с использованием пакетов программного обеспечения SPSS версии 21 (IBM Corp., Армонк, США). Для сравнения полученных результатов между группами высчитывали среднеарифметическое значение (M = ∑ / n), стандартное отклонение от генеральной совокупности (s). Данные представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (SD) или абсолютных значений (n) и процентов (%). Данные, имеющие категориальное выражение, сравнивали при помощи критерия Пирсона. Критический уровень значимости был взят за 0,05. Кумулятивный риск рецидива МР в отдаленном периоде оценивали с помощью метода Каплана – Майера. Результаты Контрольную эхокардиографию выполнили интраоперационно, после остановки искусственного кровообращения, а также по окончании стационарного лечения. В среднем этот период составил 11±5,5 дня. Интраоперационные и ранние послеоперационные результаты пациентов обеих групп приведены в табл. 3. Время ИК и ишемии миокарда в обеих группах было сопоставимо. Таким образом, дополнительная аппроксимация папиллярных мышц существенно не удлиняет время операции. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не выявлено, о чем свидетельствует время искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре. Мы выявили улучшение конфигурации ЛЖ и МК по следующим параметрам: ФВ, высота и линия коаптации, площадь натяжения, максимальный градиент, межпапиллярная дистанция в систолу и диастолу (р>0,05). Все пациенты проходили медицинский осмотр, электрокардиографию, чреспищеводную эхокардиографию и тест шестиминутной ходьбы. Период наблюдения составил 31,3±10,4 мес. В табл. 4 приведены среднесрочные результаты для пациентов обеих групп. За обозначенный период наблюдения умерло 2 пациента в группе 1 и 3 пациента в группе 2. По данным анализа Каплана – Майера не выявлено статистически значимых различий между группами (log-rank test = 0,8). Аппроксимация папиллярных мышц у пациентов с ишемической МР улучшила коаптацию створок МК, о чем свидетельствуют значения глубины и линии коаптации, а также площади натяжения (р>0,05). За отчетный период наблюдения выявлено 3 (2,7%) рецидива митральной недостаточности в группе 1 и 16 (14,3%) в группе 2. Мы провели анализ совокупного риска рецидива средней и тяжелой МР у пациентов обеих групп за период наблюдения 31,3±10,4 мес. Анализ Каплана – Майера показал статистически значимую разницу по частоте средней и тяжелой МР между группами в среднесрочном послеоперационном периоде (log-rank test = 0,041) (рис. 2). Проведен многофакторный регрессионный анализ, который показал, что снижение фракции выброса менее 30% увеличивает риск рецидива МР в 39 раз, а применение изолированной аннулопластики увеличивает вероятность рецидива МР в 14,36 раза (табл. 5). Обсуждение В конце 20 в. началось активное обсуждение этиологии ишемической митральной недостаточности. Одни авторы утверждали, что рецидив МР вызван только папиллярной дисфункцией и прогрессированием ишемической кардиомиопатии, что приводит к неполноценному смыканию створок [9]. Другие авторы полагали, что расширение полости ЛЖ и его объемная перегрузка вызывают увеличение фиброзного кольца МК, тем самым провоцируют рецидив МР [10]. Третьи авторы считали, что важную роль играет не только структурно-функциональный механизм, но и геометрические составляющие, в частности дистанция от основания папиллярных мышц до плоскости кольца МК. Именно увеличение глубины коаптации в конечном итоге приводит к рецидиву митральной регургитации [11–13]. Внедрение в клиническую практику новых методов визуализации позволило объединить все теории формирования ишемической МР в одну. Таким образом, ишемические изменения миокарда приводят к увеличению полости левого желудочка и, как следствие, апикальному и латеральному смещению подклапанных структур. Смещение папиллярных мышц вызывает натяжение хорд МК и уменьшение коаптации створок. Кроме того, дилатация левого желудочка провоцирует увеличение кольца МК, что также способствует уменьшению линии коаптации створок [14, 15]. С учетом сказанного могут быть обозначены две проблемы, которые хирурги должны решить во время хирургической коррекции ишемической митральной регургитации: 1. Уменьшение размера фиброзного кольца, которое должно увеличить площадь коаптации створок МК (митральная аннулопластика); 2. Уменьшение расстояния между папиллярными мышцами, следовательно, снижение натяжения между основанием папиллярных мышц и плоскостью митрального кольца, что также увеличивает площадь коаптации створок (аппроксимация папиллярных мышц). До определенного периода стратегия хирургического лечения ишемической митральной недостаточности заключалась в митральной аннулопластике, где решалась только одна из задач, а именно устранение дилатации фиброзного кольца. Однако по результатам различных исследований, эта методика сопровождалась высокой частотой рецидивов митральной регургитации — 10–37% [16–20]. I.L. Kron и др. в 2002 г. описали способ транспозиции задней папиллярной мышцы, что свидетельствует о том, что данная процедура способствовала восстановлению физиологической конфигурации митральных створок без рецидива митральной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде [21]. U. Hvass и др. в 2003 г. предложили метод сближения переднемедиальной и заднелатеральной групп папиллярных мышц в сочетании с митральной аннулопластикой. Это исследование показало, что данная процедура может быть применима у пациентов с ишемической МР, поскольку она улучшает геометрию створок МК [22]. Обнадеживающие результаты этих исследований способствовали изменению концепции лечения ишемической митральной регургитации. A. Rama и др. в 2007 г. сообщили о том, что аппроксимация папиллярных мышц снижает частоту рецидива МР, замедляет ремоделирование ЛЖ и снижает функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (англ. New York Heart Association, NYHA) [23]. S. Ishikawa и др. в 2008 г. описали технику «сэндвич-пластики», которая заключалась в сближении однородных групп папиллярных мышц в сочетании с аннулопластикой МК (авторы использовали кольцо Physio Карпантье – Эдвардса). Это исследование также продемонстрировало положительное влияние процедуры на геометрию МК у больных с ишемической митральной регургитацией [24]. В последующих исследованиях показали, что митральная аннулопластика в сочетании с процедурой сближения папиллярных мышц эффективнее, чем изолированная митральная аннулопластика. Сближение папиллярных мышц у пациентов с ишемической МР улучшало коаптацию створок МК за счет нормализации геометрического положения головок папиллярных мышц и хорд. Такое сочетание приводило к уменьшению количества рецидивов МР. Уменьшение КДО, торможение процессов ремоделирования ЛЖ приводили к увеличению фракции выброса левого желудочка и снижению функционального класса сердечной недостаточности по NYHA [25–28]. Кроме того, доказана безопасность этой процедуры в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах [29]. Результаты нашего исследования подтверждают описанную концепцию. В группе пациентов, перенесших дополнительную хирургическую коррекцию подклапанных структур МК (аппроксимацию папиллярных мышц), в послеоперационном периоде получены значительно лучшие эхокардиографические показатели МК (градиент на МК, линия и глубина коаптации, межпапиллярная дистанция). Кроме того, частота рецидивов митральной недостаточности значительно ниже в группе с аппроксимацией папиллярных мышц, чем в группе пациентов, перенесших изолированную аннулопластику. Анализируя полученные результаты и результаты аналогичных исследований, мы пришли к выводу, что дополнительная хирургическая коррекция подклапанных структур в сочетании с митральной аннулопластикой является безопасной процедурой, которая обеспечивает состоятельность пластики МК более продолжительное время, в сравнении с изолированной аннулопластикой. Ограничения Основные недостатки — короткий период наблюдения и ретроспективный характер исследования. Мы планируем продолжить работу, чтобы получить долгосрочные результаты. Но для того чтобы определить целесообразность данной процедуры, необходимы крупные рандомизированные многоцентровые исследования. Выводы Дополнительная аппроксимация папиллярных мышц, выполненная во время аннулопластики МК, повышает срок действия пластики митрального клапана. Финансирование Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Keywords

• аппроксимация папиллярных мышц
• пластика митрального клапана