PROBLEMY ORGANIZATsII PROFILAKTIKI KARDIOTROMBOEMBOLIY PRI POSTOYaNNOY MERTsATEL'NOY ARITMII V AMBULATORNO-POLIKLINIChESKIKh USLOVIYaKh

Abstract

Обоснование. У многочисленной группы пациентов с мерцательной аритмией применение непрямых антикоагулянтов (НАК) является наиболее эффективной превентивной терапией кардиотромбоэмболий (КТЭ) при условии строгого контроля уровня протромбина для предотвращения риска кровотечений. В настоящее время большинство пациентов с высоким риском КТЭ, не имеющих противопоказаний для НАК, не получают адекватной превентивной терапии. Целью исследования являлась оптимизация профилактики кардиотромбоэмболий (КТЭ) при постоянной мерцательной аритмии (МА) в амбулаторно-поликлинических условиях. Материалы и методы. Оптимизация превентивной антикоагулянтной терапии лиц с МА проводилась нами по двум направлениям. 1. Организация специализированного приема для идентификации лиц с МА, которым применение варфарина обосновано с учетом соотношения польза/риск. 2. Титрация дозы варфарина для достижения терапевтического окна МНО для конкретного пациента. 3. Разработка стандарта ЛПУ для превентивного лечения больных с постоянной формой МА в терапевтических отделениях с необходимым контролем безопасности терапии. Результаты. В амбулаторно-поликлинических условиях варфарин в течение года получали 102 пациента с постоянной формой мерцательной аритмии. Для оценки качества медицинской помощи произведено сравнение: частоты госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми осложнениями; частоты кровотечений; частоты отклонений от диапазона МНО, рекомендованного для пациента в группе, в группе получавших варфарин под наблюдением терапевта, после титрации дозы в кабинете специалиста, имеющего подготовку по лечению с использованием варфарина (n=61) и в сопоставимой по клинико-демографическим показателям группе пациентов, получавших варфарин в общих терапевтических отделениях (n=61). В группе лиц, предварительно обследованных врачом со специализированной подготовкой с титрацией терапевтической дозы варфарина частота госпитализаций составила 2,8 раза за 12 месяцев, из которых 1 случай в связи с кровотечениями, 2 с нестабильностью МНО, 1 с периферическим артериальным тромбозом, госпитализаций с инсультами в данной группе не было. В сопоставимой группе пациентов, получавших амбула-торно варфарин в соответствии с общепринятой практикой частота госпитализаций составила 4,4 раза за 12 месяцев, из которых 6 в связи с кровотечениями, 8 с нестабильностью МНО, 3 с инсультами, 3 с периферическими артериальными тромбозами, отклонения уровня МНО от рекомендованного диапазона зарегистрировано у 20 пациентов. Заключение. Полученные нами данные послужили обоснованием для разработки стандарта амбулаторной медицинской помощи пациентам с постоянной МА с организацией скринингового обследования в специализированном кабинете для решения вопроса о назначении варфарина, подборе индивидуальной дозы в диапазоне МНО для конкретного клинического случая и дальнейшей превентивной терапии с контролем безопасности по динамике показателя МНО в терапевтических отделениях общего профиля. Организация медицинской помощи при МА в соответствии со стандартом соответствующим задачам лечебного учреждения является оптимальным решением не только медицинских, но и социальных проблем, учитывая распространенность МА в популяции.