Сучасна педіатрія: Україна (Nov 2020)
Діагностична та предикторна роль окремих параклінічних маркерів у диференційній діагностиці гострих інфекційно-запальних процесів нижніх дихальних шляхів у дітей
Abstract
Діагностика гострих інфекційно-запальних процесів нижніх дихальних шляхів для обґрунтування етіотропної терапії зазвичай базується на оцінці активності маркерів запалення крові та на даних рентгенологічного дослідження легень, проте наукові свідчення щодо їх інформативності в диференційній діагностиці позалікарняної пневмонії та гострого обструктивного бронхіту в дітей є суперечливими. Мета — вивчити предикторну роль окремих параклінічних показників у верифікації інфекційно-запальних захворювань нижніх дихальних шляхів (позалікарняних пневмоній та гострих обструктивних бронхітів тощо) у дітей різного віку для оптимізації етіотропного лікування. Матеріали та методи. Методом простої випадкової вибірки сформовано когорту дітей різного віку (75 пацієнтів), хворих на гостру інфекційно-запальну патологію нижніх дихальних шляхів, які отримували стаціонарне лікування в пульмонологічному відділенні обласної дитячої клінічної лікарні м. Чернівці. Першу (І) клінічну групу сформовано з 51 пацієнта із верифікованим діагнозом «Позалікарняна пневмонія, гострий перебіг», а другу (ІІ) — з 24 дітей без інфільтративного процесу в легеневій тканині, але з проявами бронхообструктивного синдрому. За основними клінічними характеристиками групи порівняння були зіставними. Отримані результати дослідження проаналізовано за допомогою параметричних («Р», за критерієм Стьюдента) і непараметричних («Рϕ», методом кутового перетворення Фішера) методів обчислення, а оцінку діагностичної цінності тестів проведено з позиції клінічної епідеміології з урахуванням їх чутливості (ЧТ) і специфічності (СТ), атрибутивного (АР) і відносного (ВР) ризиків, співвідношення шансів (СШ) реалізації події з їх 95% довірчими інтервалами (95% ДІ). Результати. Аналіз отриманих даних показав, що в дітей, хворих на позалікарняну пневмонію, загальноприйняті показники запальної відповіді крові (зокрема, лейкоцитоз, відносний нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч, прискорення швидкості зсідання еритроцитів або високий рівень С-реактивного протеїну в крові) характеризуються низькою чутливістю тестів (у межах від 11% до 63%), що вказує на недоцільність їх застосування як скринінгових тестів для верифікації пневмонії. Водночас показано, що зазначені запальні маркери крові характеризуються достатньою специфічністю (у межах від 75% до 93%) у верифікації пневмонії лише за їх значущого підвищення (кількість лейкоцитів крові >15,0x109, швидкість зсідання еритроцитів >10 мм/год і рівень С-реактивного протеїну в крові >6 мг/мл), що свідчить про доцільність їх використання лише для підтвердження запалення паренхіми легень. З позиції клінічної епідеміології доведено, що асиметричність знахідок на рентгенограмах легень (асиметричність посилення легеневого малюнку, асиметричні зміни коренів легень та, особливо, інфільтративні зміни паренхіми легень) є найбільш інформативними діагностичними тестами у верифікації пневмонії (СТ=90–95%), які виконують статистично значущу предикторну роллю у встановленні остаточного діагнозу (СШ=11,6–150). Під час оцінювання показників гемограми в дітей ІІ клінічної групи виявлено, що лише відносна кількість паличкоядерних нейтрофілів <5% як діагностичний тест вирізнялася незначною кількістю (16%) хибнопозитивних результатів, що дає змогу використовувати цей маркер у підтвердженні діагнозу гострого обструктивного бронхіту, проте не як його предиктор (СШ=2,21; 95% ДІ: 0,69–7,06) або скринінговий показник (ЧТ=29%). Водночас виявлено значну діагностично-предикторну роль рентгенологічного дослідження органів грудної клітки в диференційній діагностиці гострого бронхообструктивного синдрому із запаленням паренхіми легень. Зокрема, симетричність порушення архітектоніки коренів легень на рентгенограмах органів грудної клітки за відсутності інфільтративних змін у легеневих полях характеризувалася незначною часткою хибнонегативних результатів (10%), що дає змогу застосовувати цю ознаку як скринінгову в діагностиці гострого обструктивного бронхіту. При цьому відсутність змін легеневого малюнку на оглядових рентгенограмах органів грудної клітки слід використовувати для підтвердження діагнозу гострого обструктивного бронхіту (СТ=98%), проте не як скринінгову ознаку через значну кількість негативних результатів за наявності хвороби (ЧТ=48%). Висновки. У цілому встановлено низьку діагностично-предикторну роль рутинних маркерів запалення крові як у діагностиці гострого запалення паренхіми легень у дітей різного віку, так і в дифдіагностиці пневмонії з гострим обструктивним бронхітом. Водночас виявлено, що такі рентгенологічні ознаки, як асиметричність посилення легеневого малюнку та асиметричні інфільтративні зміни паренхіми легень, є найінформативнішими діагностичними тестами у верифікації пневмонії (ЧТ=80–88% та СТ=90–95%) і відіграють статистично значущу предикторну роль у встановленні остаточного діагнозу (СШ=38,95–150). Показано, що симетричні зміни коренів легень (їх деформація, розширення, інфільтрація тощо) на рентгенограмах органів грудної клітки за відсутності інфільтративних змін у легеневих полях, а також відсутність змін легеневого малюнку відіграють значну та статистично вірогідну предикторну роль у діагностиці гострого обструктивного бронхіту (СШ=20,78–55,0). Дослідження виконано відповідно до принципів Гельсінської Декларації. Протокол дослідження ухвалено Локальним етичним комітетом зазначеної в роботі установи. На проведення досліджень отримано інформовану згоду батьків, дітей.
