Impacto da prevenção das exacerbações na deterioração do estado de saúde na DPOC

Abstract

Resumo: ADoença Pulmonar Obstrutiva Crónica é uma doença complexa caracterizada por uma obstrução parcialmente reversível das vias aéreas, redução progressiva da função pulmonar, exacerbações recorrentes e compromisso de qualidade de vida. A relação entre o estado de saúde e as exacerbações está bem estabelecida: um mau estado de saúde está associado a uma maior frequência de exacerbações, de hospitalizações e mortalidade. Estudos recentes demonstraram que os corticosteródes inalados não têm efeito, ou este é diminuto, no declínio do FEV1, mas reduzem o número e gravidade das exacerbações e, desta forma, a deterioração do estado de saúde. Embora pareça haver uma associação entre as exacerbações e o estado de saúde, o seu mecanismo não está ainda esclarecido. Por outro lado, não há uma evidência directa que a diminuição do número de intercorrências melhore o estado de saúde.O objectivo do presente estudo foi reavaliar os dados obtidos pelo ISOLDE – Inhaled Steroids in Obstrutive Pulmonary Lung Disease in Europe, utilizando modelos estatísticos para avaliar a existência de uma relação directa entre a frequência das exacerbações e a deterioração do estado de saúde e se a influência do propionato de fluticasona neste resulta do seu efeito sobre o número de exacerbações.Trata-se de um estudo randomizado, multicêntrico, duplamente cego, controlado com placebo, envolvendo fumadores e ex-fumadores com idade compreendidas entre os 40 e os 75 anos com o diagnóstico de DPOC.O St. George’s Respiratory Questionaire (SGRQ) é um questionário supervisionado, utilizado especificamente nos doentes com patologia das vias aéreas. É constituído por 50 itens com uma pontuação total de 0-100, correspondendo o zero a um estado de saúde óptimo e cem a mau, podendo uma diferença de 4 pontos ser clinicamente significativo. Trata-se de uma medida válida da deterioração clínica do doente com obstrução crónica das vias aéreas e da resposta às alterações terapêuticas, bem como um factor preditivo de mortalidade na DPOC.Os doentes foram randomizados, administrando 500 mg de propionato de fluticasona 2 vezes por dia ou placebo utilizando um inalador pressurizado doseável e um spacer. Foi permitido o uso de salbutamol e brometo de ipatrópio, quando necessário.O questionário SGRQ foi preenchido individualmente após o período de run-in, com uma periodicidade semestral durante 3 anos na presença ou não de exacerbações. Exacerbação foi definida como uma intercorrência respiratória requerendo tratamento com antibióticos ou corticosteróides orais. Foram avaliados 613 doentes com DPOC moderadamente grave ao longo de 3 anos. A taxa de exacerbações foi calculada como o número de agudizações por ano. Os doentes foram divididos em três grupos, de acordo com o número de exacerbações: nenhuma; pouco frequente ( 1,65 exac./ano).A gravidade da DPOC foi classificada de acordo com os critérios da American Thoracic Society: ligeira (FEV1 pós-broncodilatador≥50% do previsto) e moderada a grave (FEV1 pós-broncodilatador <50% do previsto).A proporção de fumadores e ex-fumadores não diferiu nos grupos com ou sem exacerbações, tendo apresentado, no entanto, o sexo masculino menor número de agudizações. O FEV1 basal foi significativamente menor nos doentes que apresentaram posteriormente exacerbações, o mesmo sucedendo ao score basal do SGRQ. Para determinar se a relação entre o score do SGRQ e a frequência de exacerbações foi influenciada pela gravidade da DPOC, esta comparação foi repetida utilizando o FEV1 como variável independente. O score basal do SGRQ foi significativamente superior nos doentes com obstrução grave, mas não se verificou uma relação estatisticamente significativa entre a gravidade da doença e a frequência de exacerbações e o score do SGRQ.O FEV1 basal foi significativamente inferior nos doentes com exacerbações frequentes, verificando-se o inverso com a pontuação do SGRQ. Não houve diferença estatisticamente significativa quando considerado o sexo, idade e hábitos tabágicos entre os grupos com ou sem exacerbações.Nos doentes sem agudizações observou-se um aumento de 2 pontos SGRQ por ano, enquanto na presença de exacerbações foi de 2,6 pontos por ano. Esta diferença não foi influenciada pela gravidade de base da doença (critérios ATS). Nos doentes com uma ou mais agudizações a deterioração foi mais rápida do que na ausência de exacerbações. Nos doentes sem intercorrências, o FEV1 decaiu 50 ml/ano e nos outros indivíduos cerca de 55 ml/ano, o que não foi estatisticamente significativo.Para esclarecer a relação entre a determinação do estado de saúde, declínio do FEV1 e frequência de exacerbações, os autores efectuaram uma análise multivariável, sendo as alterações do score do SGRQ a variável dependente. Neste modelo, a frequência de exacerbações relacionou-se significativamente com o aumento da pontuação do SGRQ.Esta análise revelou que o número de agudizações e o declínio do FEV1 estão relacionados de forma independente com a deterioração do score total do SGRQ. A frequência das exacerbações e a diminuição do FEV1 foram determinantes na mesma.O efeito do propionato de fluticasona no estado de saúde dos doentes com DPOC pode ser, assim, atribuído à diminuição do número de agudizações, visto haver uma relação entre este e a pontuação total do SGRQ. Palavras-chave: DPOC, exacerbação, estado de saúde, qualidade de vida