Revista Portuguesa de Cardiologia (Sep 2022)
Is amiodarone still a reasonable therapeutic option for rhythm control in atrial fibrillation?
Abstract
Amiodarone is the most potent antiarrhythmic drug available and is commonly prescribed to treat and prevent not only life-threatening ventricular arrhythmias but also atrial fibrillation (AF). The latest European Society of Cardiology AF guidelines state that amiodarone is recommended for long-term rhythm control in all AF patients but that other antiarrhythmic drugs should be considered first whenever possible, due to its extracardiac toxicity. In patients without significant or with only minimal structural heart disease, amiodarone is not listed as a possibility in their therapeutic scheme. Still, amiodarone is widely and liberally used, and is the most prescribed antiarrhythmic drug for patients with AF despite its high toxicity profile. Non-cardiovascular death was more frequent with amiodarone treatment than with a rate control strategy in AFFIRM, while meta-analyses suggest an association between amiodarone use in patients without structural heart disease and increased non-cardiovascular mortality. Severe or even fatal outcomes due to amiodarone may occur years after treatment initiation and are often not acknowledged by the prescribing physician, who may no longer be following the patient. The lack of widely accepted diagnostic criteria and symptom definitions may lead to underestimation of the incidence of severe side effects and of its toxicity. Unlike the underestimated risk of toxicity with amiodarone, severe complications associated with catheter ablation are usually directly ascribed to the treatment even by non-medical personnel, possibly resulting in overestimation of risks. This brief review will address the issue of amiodarone overuse and the frequent underestimation of its toxicity, while suggesting scenarios in which its use is entirely reasonable, and compare it with catheter ablation. Resumo: A amiodarona é o fármaco antiarrítmico mais potente de que dispomos e é frequentemente prescrita para tratar e prevenir não apenas arritmias ventriculares malignas, mas também fibrilhação auricular (FA). Nas mais recentes diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia, a «Amiodarona é recomendada para o controlo do ritmo a longo prazo em todos os doentes com FA». No entanto, os autores afirmam que «outros fármacos antiarrítmicos devem ser considerados primeiro sempre que possível» atendendo à toxicidade extracardíaca da amiodarona. Em doentes sem cardiopatia estrutural significativa, a amiodarona não está sequer listada como uma possibilidade no seu diagrama terapêutico. Ainda assim, a amiodarona é amplamente prescrita e liberalmente utilizada, representando o fármaco antiarrítmico mais prescrito para doentes com FA, apesar do seu elevado perfil de toxicidade. A morte não cardiovascular foi mais frequente com a amiodarona do que com uma estratégia de controlo de frequência no estudo AFFIRM, enquanto dados meta-analíticos sugerem uma associação entre o uso de amiodarona em doentes sem doença cardíaca estrutural e o aumento da mortalidade não cardiovascular. Eventos adversos graves e mesmo fatais devidos à amiodarona podem ocorrer anos após o início do tratamento e, muitas vezes, não são reconhecidos pelo médico que prescreveu o fármaco que pode já não estar a seguir o doente. A falta de critérios de diagnóstico amplamente aceites pode levar a uma subestimativa da incidência de efeitos secundários graves e a uma perceção subestimada da sua toxicidade. Contrariamente ao risco subestimado de toxicidade da amiodarona, as complicações graves associadas à ablação por cateter são facilmente atribuíveis ao tratamento, mesmo por pessoal não médico, resultando numa perceção possivelmente sobrestimada dos seus riscos. Esta breve revisão abordará o problema do uso excessivo de amiodarona e a perceção por norma subestimada da sua toxicidade e sugerirá cenários em que a sua utilização é inteiramente razoável.
