«Vi har jo blåboka, svartboka og alle listene …» En kvalitativ studie blant pleiefaglig ansatte og studenter om dokumentasjonspraksis i helse- og omsorgstjenesten.

Abstract

Selv om elektronisk pasientjournal (EPJ) ble innført i kommunehelsetjenesten i Norge for minst ti år siden, har vi erfart en utstrakt bruk av papirbasert tilleggsdokumentasjon. Formålet med studien var å utvikle kunnskap om hvordan delt dokumentasjonspraksis mellom elektronisk pasientjournal og papirbaserte støttesystemer fungerer, og om dette kan innvirke på pasientsikkerheten. Studien hadde et utforskende design med bruk av fokusgruppeintervju. Vi intervjuet tre ansattgrupper i tre kommuner og tre studentgrupper ved sykepleier- og vernepleierutdanningen på et universitet. Data ble analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering. Vi avdekket en utbredt bruk av papirbasert dokumentasjon som erstatning for eller supplement til den elektroniske pasientjournalen: lapper, lister, bøker og utskrifter. Dette opplevde informantene var nødvendig for å kunne dokumentere og kommunisere pasientinformasjon internt og mellom enheter. Studien viser at EPJ-systemet våre informanter brukte, ikke fylte behovene de hadde for informasjonsflyt, da systemet kunne være enten fysisk utilgjengelig eller utilstrekkelig. Kombinert bruk av papirbasert dokumentasjon og EPJ medførte fare for pasientsikkerheten fordi informasjonen ble fragmentert og det ble usikkert hva som var gyldig informasjon. Papirbasert dokumentasjon kunne forhindre uønskede hendelser når EPJ var utilstrekkelig eller utilgjengelig. Vi fant likevel at EPJ-bruken var under utvikling og etter hvert erstattet noen av de papirbaserte rutinene.

Keywords

• elektroniske pasientjournalsystemer
• primærhelsetjeneste
• sykepleie
• dokumentasjon
• kvalitet og pasientsikkerhet