Napačna kri v epruveti: spodrsljaj ali nevarnost za bolnika

Abstract

Izhodišče: Napake ob odvzemu in označevanju vzorca krvi so pomemben skorajšnji razlog za napačno transfuzijo krvi. Vodijo lahko v smrten dogodek zaradi napačne (neskladne) transfuzije in na splošno kažejo kakovost slovenskega zdravstva. Ker jih lahko preprečimo, je treba ugotoviti vzrok nastanka in preučiti možne rešitve, da se morebitni smrtni zaplet sploh ne bi zgodil. Metode: Kot eden od kazalnikov kakovosti spremljamo število napačnih vzorcev krvi v epruveti glede na število analiziranih vzorcev. Pregledali in analizirali smo vse primere, ugotovljene na Zavodu RS za transfuzijsko medicino (ZTM). Rezultati: V zadnjih petih letih se na ZTM ta številka giblje med 0,04 in 0,2 promila, kar je zelo ugodno razmerje. Konkretno to pomeni, da je bilo v letu 2012 odkritih 9 primerov, v 013. letu 2, v 2014. letu 6, v 2015. letu 5, v 2016. letu 8 ter 7 primerov napačne krvi v epruveti v 2017. letu. Zaključek: V članku so zbrani vzroki in učinkoviti načini, ki ob dosledni uporabi stremijo k skupnemu cilju – nič primerov napačne krvi v epruveti. Glede na rezultate lahko sklepamo, da imamo na ZTM dobro in varno prakso ter nizko tveganje za neskladno transfuzijo zaradi napačnega vzorca v epruveti.

Keywords

• vzorec krvi
• obposteljni test
• transfuzija krvi
• človeški dejavnik
• hemovigilanca