Nefrología (May 2024)
Preoperative mapping and multidisciplinary team are the key to success of arteriovenous access for hemodialysis
Abstract
Introduction and objectives: Functional and durable vascular access is needed for adequate hemodialysis. Arteriovenous fistula is preferred over prosthetic grafts or central venous catheters, but it is associated with high rates of primary failure and maturation failure.Preoperative mapping of arm vessels with color Doppler ultrasound (CDU) has been shown to be helpful in achieving better short and long-term outcomes. Unfortunately, is more time-consuming than a physical examination and requires an experienced examiner and special equipment; some authors defend that CDU should not be part of the routine preoperative assessment.We reported our experience in preoperative vessel mapping using color Doppler ultrasound to purpose a vascular access to the surgical team, surveillance of vascular access, and evaluation of main outcomes (primary failure, maturation failure, and patency). Methods: This is a single-center retrospective study that includes patients who attended a specific appointment for vascular access planning consultation between January 2019 and December 2021. A nephrologist performed the physical exam and vascular mapping and proposed to the vascular surgeon team a specific type and location of vascular access. Patients were followed until one month after the first hemodialysis through functioning vascular access. Results: In this study, 167 patients were evaluated (114 incident patients – chronic kidney disease stage 4 or 5 – and 53 prevalent patients – under hemodialysis through central venous catheter). The vascular accesses proposed by nephrologist were radial-cephalic arteriovenous fistula in 70 patients (41.9%), brachio-cephalic arteriovenous fistula in 50 patients (29.9%), brachio-basilic arteriovenous fistula in 34 patients (20.4%), arteriovenous graft in 8 patients (4.8%) and central venous catheter in 2 patients (1.2%).Vascular access was constructed in 141 patients: distal arteriovenous fistula in 57 patients (40.4%), brachio-cephalic arteriovenous fistula in 54 patients (38.3%), brachio-basilic AVF in 27 patients (19.1%), and arteriovenous graft in 3 patients (2.1%). The created access corresponds to the proposed access in 129 patients (91.5%).Twenty-two (15.6%) primary failures were registered. Distal arteriovenous fistulas and diabetes mellitus were associated with a higher risk of primary failure (OR = 3.929 (1.485–10.392), p = 0.004; OR = 3.867 (1.235–12.113), p = 0.014, respectively).The incidence of maturation failure at eight weeks was 4.8%.The primary patency at 6, 12 and 24 months was 76.3%, 70.4% and 49.2%. Primary assisted patency was 84.8% at 6 and 12 months and 81.3% at 24 months. Conclusions: This study demonstrates that the study of the entire vascular territory performed with color Doppler ultrasound, within a multidisciplinary team of nephrologists and vascular surgeons, is associated with high rates of autologous access and very low rates of primary failure and maturation failure (almost unprecedented in the literature). Resumen: Introducción y objetivos: Una adecuada hemodiálisis requiere un acceso vascular funcional y duradero. En general, se prefiere la fístula arteriovenosa a los injertos protésicos o a los catéteres venosos centrales, pero su uso se asocia con altas tasas de falla primaria y de maduración.El mapeo preoperatorio de los vasos del brazo con ultrasonido Doppler color (UDC) ha demostrado ser útil para conseguir mejores resultados a corto y a largo plazo. Desafortunadamente, necesita más tiempo que un examen físico y requiere de un examinador experimentado y un equipo especial, por lo que algunos autores defienden que la UDC no debería formar parte de la valoración preoperatoria de rutina.Informamos de nuestra experiencia en el mapeo preoperatorio de vasos usando UDC para proponer al equipo quirúrgico un acceso vascular, vigilancia del mismo, así como una evaluación de los resultados principales (fallo primario, fallo de maduración y permeabilidad). Método: Este es un estudio retrospectivo realizado en un solo centro que incluye pacientes que acudieron a una consulta a través de una cita específica de planificación del acceso vascular entre enero de 2019 y diciembre de 2021. Un nefrólogo realizó el examen físico y el mapeo vascular y propuso al equipo de cirujanos vasculares la ubicación y el tipo específico de acceso vascular. Se realizó un seguimiento de la evolución del acceso vascular en funcionamiento durante un mes después de la primera hemodiálisis. Resultados: En este estudio se evaluaron 167 pacientes, de los que 114 eran pacientes incidentes – enfermedad renal crónica (ERC) estadio 4 o 5 – y 53 eran pacientes prevalentes en hemodiálisis por catéter venoso central (CVC). Los accesos vasculares propuestos por el nefrólogo fueron fístula arteriovenosa radialcefálica en 70 pacientes (41,9%), fístula arteriovenosa braquiocefálica en 50 pacientes (29,9%), fístula arteriovenosa braquiobasílica en 34 pacientes (20,4%), injerto arteriovenoso protésico en 8 pacientes (4,8%) y catéter venoso central en 2 pacientes (1,2%).Se construyó acceso vascular en 141 pacientes, de los que en 57 (40,4%) fue fístula arteriovenosa radialcefálica, en 54 pacientes (38,3%) fue fístula arteriovenosa braquiocefálica, en 27 pacientes (19,1%) fue fístula arteriovenosa braquiobasílica, mientras que 3 pacientes (2,1%) llevaban injerto arteriovenoso protésico. El acceso realizado se corresponde con el propuesto en 129 pacientes (91,5%).Se registraron 22 fallos primarios (15,6%). Según los resultados, el mayor riesgo de fracaso primario está asociado a las fístulas arteriovenosas distales (OR = 3,929, con intervalo entre 1,485 y 10,392 y p = 0,004) y a la diabetes mellitus (OR = 3,867, con intervalo entre 1,235 y 12,113 y p = 0,014).La incidencia de fallo de maduración a las 8 semanas fue del 4,8%.La permeabilidad primaria a los 6, 12 y 24 meses fue del 76,3%, del 70,4% y del 49,2%, respectivamente. La permeabilidad primaria asistida fue del 84,8% a los 6 y 12 meses, mientras que a los 24 meses llegó al 81,3%. Conclusiones: Este trabajo demuestra que el estudio realizado de todo el territorio vascular mediante ecografía Doppler por profesionales de un equipo multidisciplinar de nefrólogos y cirujanos vasculares se asocia a altas tasas de acceso autólogo y muy bajas tasas de fallo primario y de maduración (casi sin precedentes en la literatura).
