Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина (Feb 2017)
ХІРУРГІЧНЕ ЗАКРИТТЯ ВІДКРИТОЇ АРТЕРІАЛЬНОЇ ПРОТОКИ У НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ – СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
Abstract
Вступ. Боталова протока в більшості випадків закривається після народження в перші 3 доби, однак, її тканини у недоношених новонароджених незрілі, і тому мають значно меншу схильність до рефлекторного самозакриття. Чим менший термін гестації недоношеного новонародженого, тим він більше потребує медика-ментозного чи хірургічного лікування з причин розвитку типових важких ускладнень перебігу ВАП: серцевої не-достатності, легеневої декомпенсації, бронхолегеневої дисплазії, внутрішньочерепних крововиливів, НЕК та ін. Мета роботи – проаналізувати перший досвід хірургічного закриття гемодинамічно значимої ВАП у недо-ношених новонароджених на базі ВОДТМО. Матеріали та методи. З 2010 по 2016 роки на базі ВОДТМО в співпраці зі спеціалістами ДУ НПМЦДКК МОЗ України було прооперовано 21 недоношена новонароджена дитина з ВАП. Середній вік гестації при на-родженні був 27,6 тиж., гестаційний вік на момент операції – 30,7 тиж.. Середня вага склала 1145 г. Всі пацієнти знаходились на ШВЛ від народження до операції, всі мали в анамнезі більш ніж дві невдалі спроби переводу на самостійне дихання. Неврологічний статус був обтяжений в усіх пацієнтів. Усі діти мали клініч-ні ознаки РДС та НЕК у різних стадіях: від ІА до ІІВ, одному пацієнту було виконано хірургічне втручання на черевній порожнині з приводу маніфестації НЕК. ЕхоКГ значимим ВАП ми вважали випадки, коли: співвідно-шення розмірів лівого передсердя та діаметру кореня аорти було більше 1,4; діаметр ВАП - більше 1,4 мм/кг ваги; діаметр ВАП дорівнює чи більший за діаметр легеневої артерії; є збільшення лівого шлуночка; є ретро-градний діастолічний кровотік в нисхідній аорті; є наявність турбулентного систолічного та діастолічного кровотоку в легеневій артерії зі швидкістю більше 0,5 м/с. Клінічними показами до оперативного втручання були: соматичні стадії НЕК; неможливість припинення апаратної ШВЛ; рефрактерність до патогенетичної терапії. Всі пацієнти, які були оперовані, мали вище наведені клінічні та ЕхоКГ критерії. Перев`язка гемоди-намічно значимої ВАП виконувалась в умовах відділення реанімації новонароджених під загальним знеболен-ням на ШВЛ, через лівобічну середньо-задню торакотомію за стандартною методикою. Результати дослідження. Госпітальна летальність склала 9,53%, (померло 2 пацієнтів). Ускладнення післяопераційного періоду включали: серцеву недостатність - у 5 дітей; виражену дихальну недостатність - у 7 дітей; неврологічні ускладнення - у 6 дітей; маніфестацію НЕК - у 1 дитини. Всі 19 пацієнтів, що вижили, спостерігались після виписки. Не було жодного віддаленого летального випадку та реканалізації ВАП. Був розроблений алгоритм передопераційного ведення таких хворих. Основним діагностичним методом дослі-дження була ЕхоКГ. У визначені показів до операції ми спиралися на ЕхоКГ критерії оцінки гемодинамічно значимої ВАП, що були наведені вище, та клінічну картину. Клінічними показами до закриття ВАП ми вва-жаємо появу та прогресування легеневої та серцевої недостатності, ознаки соматичних стадій НЕК, невро-логічні розлади, викликані ВШК чи нейросонографічне діагностування ВШК при наявності ЕхоКГ ознак ВАП. Важливим клінічним критерієм необхідності втручання для закриття ВАП є неможливість переводу дитини на самостійне дихання. Всі недоношені новонароджені нашого дослідження мали гемодинамічно значимий ВАП, що проявлявся на момент операції об'ємним перевантаженням малого кола кровообігу, високою леге-невою гіперетензією, збільшенням кінцево-діастолічного індексу лівого шлуночку, клінічними проявами НЕК різної стадії та ВШК. Усі недоношені новонароджені, які мали НЕК ІІА та РДС, з гемодинамічно значимим ВАП були прооперовані. В результаті цього НЕК та РДС регресували; пацієнти, за виключенням одного, були екстубовані та виписані в різні терміни після операції. Висновки. Шестирічний досвід співпраці показав можливість виконання закриття ВАП в умовах неспеці-алізованого лікувального закладу. Основою успіху є вчасна діагностика ВАП та визначення показів до опера-тивного втручання. Хірургічне закриття ВАП у недоношених новонароджених з малою вагою є ефективною процедурою, яка запобігає розвитку таких важких патологічних станів, як НЕК та РДС, значно покращує прогнози важкої групи пацієнтів і є, в більшості випадків, єдиною можливістю врятувати життя.
Keywords
