Научно-практическая ревматология (Jun 2018)
Оценка краткосрочной динамики общего числа В-лимфоцитов на фоне лечения ритуксимабом больных системной склеродермией
Abstract
Резюме. Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия, ССД) – хроническое заболевание с плохим прогнозом, при котором на фоне аутоиммунных расстройств развиваются генерализованная васкулопатия, прогрессирующий фиброз кожи и внутренних органов. При ССД выявлены существенные нарушения В-клеточного гомеостаза. На фоне терапии препаратом ритуксимаб (РТМ), блокирующим рецептор СД-20 на поверхности В-лимфоцитов, развивается их деплеция в циркуляции, которая при ССД ассоциируется с достоверным снижением плотности кожи, стабилизацией или улучшением показателей легочной функции, снижением общей активности.Цель исследования заключалась в изучении общего количества В-лимфоцитов в циркуляции у больных ССД до и через год после инициации терапии РТМ. В проспективное исследование был включен 71 пациент. У 90% из них были выявлены признаки интерстициальной пневмони, 73% были позитивны по антителам (АТ) к топоизомеразе 1 (Sсl-70). Все больные одновременно получали низкие дозы глюкокортикоидов, 45% -иммуносупрессанты. Средняя длительность наблюдения составила 13,2±2,0 месяца (11-18 мес.). Средняя кумулятивная доза РТМ за период наблюдения - 1,43±0,60 г, при этом 48 пациентов получили < 2 г РТМ (группа 1, средняя доза 1,1±0,1 г) и 23 пациента ≥ 2 г РТМ (группа 2, средняя доза 2,2±0,6 г). Количество CD19+ лимфоцитов определялось в периферической крови методом проточной цитофлуорометрии у больных и у 20 практически здоровых людей, сравнимых по полу и возрасту. У больных определение числа В-клеток проводилось до, в течение первого месяца после первого введения РТМ, через 6 месяцев и в конце исследования.Результаты. Абсолютное и процентное содержание В-лимфоцитов в периферической крови больных ССД при исходном обследовании не отличалось от соответствующих показателей здорового контроля, однако отмечались его значительные колебания. Выявлено снижение числа В-лимфоцитов по мере нарастания длительности заболевания. Оно было наиболее высоким при давности заболевания ССД не более 3-х лет, при этом была отмечена обратная корреляция между исходным количеством В-лимфоцитов и длительностью болезни для абсолютных значений (R – 0,36, р=0,003) и для процентных значений (R – 0,48, р=0,001). Эти данные позволяют предположить, что деплеция В-лимфоцитов может оказаться более эффективной на ранней иммуновоспалительной стадии заболевания. Исходное число этих клеток было достоверно ниже у получавших циклофосфамид (ЦФ) до включения в исследование. Более того, была выявлена негативная корреляция между исходным абсолютным количеством В-клеток и суммарной дозой ЦФ (R -0,293, р=0,016), что не исключает влияния предшествующей терапии ЦФ на общий эффект лечения. Через месяц после введения РТМ в нашем исследовании наблюдалась к полная деплеция циркулирующих В–клеток в периферической крови. Через полгода она сохранялась в 79% случаев, однако у части больных началось восстановление популяции В-клеток. Через год от начала терапии РТМ число В-клеток было значимо ниже, чем до лечения. В большинстве случаев сохранялась полная или частичная деплеция В-лимфоцитов и только у 10% их содержание нормализовалось. Между абсолютным количеством В-лимфоцитов и кумулятивной дозой РТМ выявлена обратная корреляция (R=-0,237, p=0,048). Более высокие дозы РТМ обеспечивали более существенную деплецию В-лимфоцитов и лучшую динамику легочных функций. Сравнение с данными литературы показало, что при ССД репопуляция В-лимфоцитов в циркуляции происходит значительно медленнее, чем у больных РА или СКВ. В совокупности полученные нами данные свидетельствуют о четкой связи между эффективностью комплексной терапии ССД с включением РТМ и степенью деплеции, а также позволяют обсуждать возможность подбора дозы РТМ в зависимости от клинической ситуации и использования более высоких доз для более тяжелых пациентов. В настоящее время подходы к выбору оптимальной дозы РТМ при ССД, как и при других системных иммуновоспалительных ревматических заболеваниях, требуют дальнейшего изучения в рамках проблемы их персонифицированной терапии.
