The State of the Heart Biopsy: A Clinical Review

Abstract

Endomyocardial biopsy (EMB) is an invaluable and underused diagnostic tool for myocardial disease. The primary indications are surveillance of cardiac allograft rejection and the diagnosis of inflammatory and infiltrative cardiomyopathies. EMB is typically performed by sampling the right ventricular septum via the right internal jugular vein using fluoroscopic guidance. The diagnostic yield of EMB is improved by sampling both ventricles and with the use of guidance from imaging or electroanatomic mapping. The risk of major cardiac complications is operator dependent and < 1% in experienced centres. EMB is the gold standard and most common form of cardiac allograft rejection surveillance, whereas advanced cardiac imaging and donor-specific antibody quantification provide complementary information. Gene expression profiling is an alternative surveillance strategy to EMB for low-risk patients. EMB is recommended for myocarditis and can guide therapy for giant-cell myocarditis, necrotizing eosinophilic myocarditis, sarcoidosis, and immune checkpoint inhibitor myocarditis. There is growing interest in using EMB to guide therapy for viral myocarditis, although the uptake of this approach is limited to specialized centres. EMB has been replaced as a first-line test for infiltrative cardiomyopathy by nonbiopsy diagnostic techniques, but is still useful to clarify the diagnosis or disease subtype. The miniaturization of bioptomes and advances in laboratory techniques such as microarrays promises to improve the safety and yield of EMB. We review the contemporary use of EMB for cardiac allograft rejection, inflammatory cardiomyopathy, and infiltrative cardiomyopathy. Résumé: La biopsie endomyocardique est un outil diagnostique sous-utilisé et très utile en cas de maladie myocardique. Ses principales indications sont la surveillance du rejet d’une allogreffe cardiaque et le diagnostic des cardiomyopathies restrictives (infiltrantes) et inflammatoires. La biopsie endomyocardique est généralement réalisée en prélevant un échantillon du septum ventriculaire droit par la veine jugulaire interne droite, sous guidage fluoroscopique. Le succès diagnostique de la biopsie endomyocardique est amélioré en prélevant un échantillon des deux ventricules et en utilisant le guidage par imagerie ou cartographie électroanatomique. Le risque de complications cardiaques majeures varie en fonction de la personne qui effectue l’intervention, et est de moins de 1 % dans les centres où cette intervention est courante. La biopsie endomyocardique est la norme de référence et la forme la plus courante de surveillance du rejet d’une allogreffe cardiaque, tandis que les techniques avancées d’imagerie cardiaque et la quantification des anticorps spécifiques au donneur fournissent de l’information complémentaire. Le profil d’expression génétique est une stratégie de surveillance qui peut être utilisée plutôt que la biopsie endomyocardique chez les patients à faible risque. La biopsie endomyocardique est recommandée pour la myocardite et peut guider le traitement dans les cas de myocardite à cellules géantes, de myocardite nécrosante éosinophilique, de sarcoïdose et de myocardite induite par les inhibiteurs du point de contrôle immunitaire. La biopsie endomyocardique est de plus en plus utilisée pour guider le traitement de la myocardite virale, même si l’adoption de cette approche n’est observée que dans les centres spécialisés. En première intention, la biopsie endomyocardique a été remplacée par des techniques diagnostiques n’ayant pas recours à la biopsie dans les cas de cardiomyopathie restrictive, mais demeure néanmoins utile pour préciser le diagnostic ou le sous-type de maladie. La miniaturisation des bioptomes et les progrès en matière de techniques de laboratoire, comme les microréseaux, devraient améliorer l’innocuité et l’efficacité de la biopsie endomyocardique. Nous avons passé en revue l’utilisation faite à l’heure actuelle de la biopsie endomyocardique en ce qui concerne le rejet de l’allogreffe cardiaque, la cardiomyopathie inflammatoire et la cardiomyopathie restrictive.