Low High-Sensitivity Troponin Thresholds Identify Low-Risk Patients With Chest Pain Unlikely to Benefit From Further Risk Stratification

Abstract

Background: Very low high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) thresholds on presentation can rule out acute myocardial infarction (AMI), but the ability to identify patients at low risk of 30-day major adverse cardiac events (MACE) is less clear. This study examines the sensitivity of low concentrations of hs-cTnT on presentation to rule out 30-day MACE. Methods: This prospective cohort study enrolled patients with chest pain presenting to the emergency department with nonischemic electrocardiograms who underwent AMI rule-out with an hs-cTnT assay. The primary outcome was 30-day MACE; secondary outcomes were individual MACE components. Because guidelines recommend using a single hs-cTnT strategy only for patients with more than 3 hours since symptom onset, a subgroup analysis was performed for this population. Outcomes were adjudicated on the basis of review of medical records and telephone follow-up. Results: Of 1167 patients enrolled, 125 (10.7%) experienced 30-day MACE and 97 (8.3%) had AMI on the index visit. More than one-third of patients (35.6%) had presenting hs-cTnT concentrations below the limit of detection (5 ng/L), which was 94.4% (95% confidence interval [CI], 88.8-97.7) sensitive for 30-day MACE and 99.0% (95% CI, 94.5-100) sensitive for index AMI. Of 292 patients (25.0%) with hs-cTnT 3 hours since symptom onset, low hs-cTnT thresholds on presentation confer a very low risk of 30-day MACE. In the absence of a high-risk clinical presentation, further risk stratification is likely to be low yield. Résumé: Contexte: Un seuil de troponine T cardiaque hypersensible (TnTc-hs) très bas au moment de la consultation permet d’écarter le diagnostic d’infarctus aigu du myocarde (IAM), mais l’utilité de ce paramètre pour reconnaître les patients exposés à un faible risque d’événement cardiaque indésirable majeur (ECIM) à 30 jours est moins bien établie. Les auteurs examinent la sensibilité de la présence d’une faible concentration de TnTc-hs à la consultation comme critère pour écarter la possibilité d’un ECIM à 30 jours. Méthode: Ont été admis dans cette étude de cohorte prospective les patients qui se sont présentés à l’urgence en raison d’une douleur à la poitrine, dont l’électrocardiogramme n’a pas révélé d’ischémie et chez qui le diagnostic d’IAM a été écarté au moyen d’un dosage de la TnTc-hs. Le critère d’évaluation principal était la survenue d’un ECIM à 30 jours; les critères d’évaluation secondaires étaient les composantes individuelles de l’ECIM. Comme les lignes directrices recommandent le recours à un simple dosage de la TnTc-hs seulement pour les patients présentant des symptômes depuis plus de 3 heures, une analyse a été réalisée dans ce sous-groupe de la population à l’étude. Les critères d’évaluation ont été confirmés par un examen des dossiers médicaux et par un suivi téléphonique. Résultats: Des 1167 patients retenus, 125 (10,7 %) ont présenté un ECIM à 30 jours et 97 (8,3 %) avaient reçu un diagnostic d’IAM à la visite de référence. Au moment de la consultation, plus du tiers des patients (35,6 %) présentaient une concentration de TnTc-hs sous le seuil de détection (5 ng/l), ce qui représente une sensibilité de 94,4 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : de 88,8 à 97,7) dans le cas de l’ECIM à 30 jours et de 99,0 % (IC à 95 % : de 94,5 à 100) dans le cas de l’IAM de référence. Des 292 patients (25,0 %) présentant un taux de TnTc-hs < 5 ng/l et des symptômes apparus depuis au moins 3 heures, seulement 3 ont subi un ECIM à 30 jours (sensibilité de 97,6 %; IC à 95 % : de 93,2 à 100) et aucun n’a subi d’IAM dans les 30 jours (sensibilité de 100 %; IC à 95 % : de 96,3 à 100). Conclusions: Chez les patients dont l’électrocardiogramme ne révèle pas d’ischémie et qui présentent des symptômes depuis au moins 3 heures, un seuil de TnTc-hs faible au moment de la consultation est associé à un très faible risque d’ECIM à 30 jours. En l’absence d’un tableau clinique associé à un risque élevé, il est peu probable qu’une stratification du risque plus poussée soit utile.