AVALIAÇÃO DOS DESVIOS CLASSIFICADOS COMO QUASE-ERROS COM POTENCIAL RISCO DE TRANSFUSÃO ABO INCOMPATÍVEL NA HEMORREDE CATARINENSE NO ANO DE 2022

Abstract

Introdução: De acordo com a legislação vigente, todo serviço de hemoterapia que realize atividades do ciclo do sangue deve ter um sistema de gestão da qualidade (SGQ) que inclua a definição da estrutura organizacional e das responsabilidades, padronização de todos os processos e procedimentos, tratamento de não conformidades, adoção de medidas corretivas e preventivas e a qualificação de insumos, produtos e serviços e seus fornecedores. A Hemorrede Pública do Estado de Santa Catarina - HEMOSC é composta por 7 hemocentros, 2 unidades de coleta e 8 agências transfusionais e iniciou a implantação de seu SGQ no ano de 1998, partindo do pressuposto de que era necessária a demonstração da garantia de segurança, eficácia e qualidade dos processos desempenhados pela instituição, bem como atendimento às normas, procedimentos e legislação vigente. Considera-se evento adverso do ciclo do sangue toda ocorrência adversa associada às suas etapas que possa resultar em risco para a saúde do doador ou do receptor. Os quase-erros são o tipo de evento adverso que ocorre quando há o desvio antes do início da transfusão ou da doação, que poderia ter resultado em transfusão ou doação errada, reação transfusional ou reação à doação. Objetivos:: Avaliar os desvios classificados como quase-erros com potencial risco de transfusão ABO incompatível. Avaliar a existência de tendências e em caso afirmativo, exemplificar ações e/ou barreiras a serem adotadas a fim de minimizar as ocorrências destes, bem como evitar que ocorram incidentes por transfusão ABO incompatível. Material e métodos: Dados provenientes do software institucional (HemoSol) desenvolvido para atender a demanda dos registros e suas tratativas na hemorrede catarinense, onde são cadastrados, classificados por risco leve, moderado e grave, bem como tipo de evento, sendo estes, não conformidade diversa, quase-erro, incidente sem reação e incidente com reação. Resultados: Identificados e descritos 204 quase-erros em toda a hemorrede catarinense no período avaliado, estando 27 relacionados ao risco de transfusão ABO incompatível, representando 13,2% do total dos desvios. Esses desvios foram encontrados nas fases pré-analítica (19), analítica (6) e pós-analítica (2). Discussão e conclusão: Desde a detecção de anticorpos do sistema ABO e sua correlação com reações transfusionais hemolíticas potencialmente severas no início do último século, assegurar a compatibilidade ABO especialmente em transfusões de sangue total e concentrado de hemácias sempre foram premissas básicas e o principal objetivo dos testes pré-transfusionais. Todas as fases do processo devem ser supervisionadas, sendo de grande importância a participação dos gestores e do comitê transfusional. Os erros na fase pré-analítica podem compreender processos iniciados inclusive fora da instituição, o que corrobora a necessidade de envolver outros serviços nesse processo de melhoria. A grande maioria dos desvios pode ser detectada sem que haja danos à saúde do receptor. Para isso é fundamental o mapeamento dos processos de trabalho, empregando sistemas robustos de cultura de boas práticas e dupla checagem em todas as etapas.