Analysis of emergency Department Frequentation among patients with advanced CKD (chronic kidney disease): Lessons to optimize scheduled renal replacement therapy initiation

Abstract

The decision to initiate renal replacement therapy (RRT) implies a wide margin of uncertainty. Glomerular filtration rate (GFR) tells us the magnitude of renal damage. Proteinuria indicates the speed of progression. However, nowadays more than 50% of patients are still initiating RRT hastily, and it is life threatening. Hypothesis: By analysing Emergency Department (ED) frequentation and causes of a hurried initiation, we can better schedule the timing of the start of RRT. Method: Retrospective and observational study of all CKD patients in our outpatient clinic. ED frequentation and hospitalization (Hos) time were reviewed during a 12-month period. We analyzed: (1) time at risk, purpose (modality of RRT), previous comorbidity; (2) causes of ED frequentation and Hos; (3) type of initiation: “scheduled” vs. “non-scheduled”, and within these “non-planned” vs. “potentially planned”. Results: Of a total of 267 patients (time at risk 63.987 days, 70 ± 13 years, 67% males, 38% diabetics), 68 (25%) patients came to hospital on 97 occasions: 39 only ED, 46 ED + Hos and 12 only Hos. ED frequentation was one patient every 4.3 days, and bed occupation was almost 3 per day. Main causes: 47% cardiopulmonary (1/3 heart failure), 11% vascular peripheral + cerebral, 11% gastrointestinal: 8/11 due to bleeding (all with anticoagulants/antiplatelet agents). Thirty-one (12%) patients initiated RRT: of these, 14 (45%) were scheduled (6 PD, 6 HD, and 2 living donor RTx), and 17 (55%) were not scheduled or were rushed, all with venous central catheter. Following the objectives of this study, the non-scheduled group were itemized into 2 groups: 9 non-planned (initial indication of conservative management or patient's refusal to undergo dialysis, and diverse social circumstances not controllable by the nephrologist) and 8 were considered potentially planned (6 heart failure, one gastrointestinal bleeding and one peripheral vascular complication). This last group (potentially planned), when compared with the 14 patients who started treatment in a scheduled manner, had significant differences in that they were older, with more previous cardiac events, and GFR almost double that of the other group. All of them started treatment in the ED. Conclusion: This analysis provides us with knowledge on those patients who may benefit from an earlier preparation in RRT. We suggest that patients with previous cardiac events, especially with a risk of gastrointestinal bleeding, should start the preparation for RRT even with GFR rates of 20–25 ml/min. In spite of the retrospective nature of this study, and taking into account the difficulties of carrying out clinical trials in this population, we propose this suggestion as complementary to the current recommendations for a scheduled start using this technique. Resumen: La decisión de empezar tratamiento renal sustitutivo (TRS) conlleva un amplio margen de incertidumbre. El filtrado glomerular (FG) nos dice la magnitud del daño. La proteinuria, la velocidad de progresión. A pesar de estas premisas, más del 50% de los pacientes continúan iniciando TRS de forma precipitada y con riesgo vital. Hipótesis: Analizando la frecuentación de Urgencias (Urg) y las causas determinantes de un inicio precipitado, podremos programar mejor el momento de iniciar un TRS. Método: Estudio retrospectivo, observacional, de la frecuentación de Urg y del tiempo de hospitalización (Hos) de todos los pacientes de la consulta ERCA, durante un período de 12 meses. Se analizó: 1) tiempo en riesgo, destino (modalidad de TRS), comorbilidad previa. 2) Causas de frecuentación de Urg y Hos. 3) Tipo de inicio: «programado» vs. «no programado» y, dentro de estos, «no planificables» vs. «potencialmente planificables». Resultados: De 267 pacientes (con un tiempo en riesgo de 63.987 días; 70 ± 13 años; 67% varones; 38% diabéticos), 68 (25%) pacientes acudieron al hospital en 97 ocasiones: 39 solo Urg, 46 Urg + Hos y 12 solo Hos. La frecuentación de Urg fue de un paciente cada 4,3 días y la ocupación de camas fue de casi 3 diarias. Causas predominantes: 47% cardiopulmonar (1/3 insuficiencia cardíaca), 11% vascular periférico + cerebral, 11% digestivo: 8/11 por sangrado (todos con anticoagulantes/antiagregantes). Iniciaron TRS: 31 (12%): de estos, 14 (45%) de forma programada (6 DP, 6 HD y 2 TxR de donante vivo); 17 (55%) no programados o precipitados, todos con catéter venoso. Siguiendo los objetivos del estudio, estos últimos se desglosaron en 2 grupos: 9 no planificables (indicación inicial de manejo conservador o negativa del paciente a dializarse, y circunstancias sociales diversas no controlables por el nefrólogo) y 8 que consideramos potencialmente planificables (6 con fallo cardíaco, uno con hemorragia digestiva y uno vascular periférico). Estos últimos (potencialmente planificables), comparados con los 14 que iniciaron de forma programada, tenían significativamente mayor edad, más eventos cardíacos previos y el FG casi duplicaba al del otro grupo; todos entraron por Urg. Conclusión: Este análisis nos aporta conocimiento sobre aquellos pacientes que pueden beneficiarse de una preparación más precoz en TRS: proponemos que en los enfermos con eventos cardíacos previos, especialmente con riesgo de sangrado digestivo, se inicie la preparación para TRS aun con tasas de FG de 20-25 ml/min. A pesar de la naturaleza retrospectiva del estudio y ante la dificultad práctica de ensayos clínicos en esta población, proponemos esta medida como complemento a las recomendaciones actuales para un inicio programado en esta técnica. Keywords: Advanced chronic kidney disease, Renal replacement therapy initiation, Emergency Department frequentation, Non-scheduled renal replacement therapy initiation, Palabras clave: Enfermedad renal crónica avanzada, Inicio de tratamiento renal sustitutivo, Frecuentación de Urgencias, Inicio no programado en tratamiento renal sustitutivo