Revista Colombiana de Cirugía (Jun 2006)
Lesiones de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica Factores técnicos, anatómicos y educacionales Bile duct lesions during laparoscopic cholecystectomy. Technical, anatomic and educational factors
Abstract
Hipótesis: El aprendizaje de la técnica de colecistectomía laparoscópica durante los programas de entrenamiento de cirugía general disminuye la incidencia de lesiones de la vía biliar, si se compara con la incidencia de estas lesiones en cirujanos que aprendieron dicha técnica luego de graduados. Materiales y métodos: Trabajo descriptivo, con una muestra de 64 cirujanos, miembros de la Asociación Colombiana de Cirugía, con título formal en Cirugía General, avalado por el ICFES con práctica corriente y permanente de la cirugía en el país. Criterios de exclusión: lesiones biliares menores: Se realizó una encuesta, diseñada por el Departamento de Epidemiología de la Universidad CES, acompañada de un instructivo para su diligenciamiento de carácter confidencial. Se separó al total de encuestados en dos: grupo A, cirujanos sin entrenamiento en laparoscopia durante la residencia; grupo B, cirujanos con entrenamiento durante la residencia. Se evaluaron otras variables como: edad, sexo, tiempo de práctica y lugar, número de colecistectomías realizadas al año y durante el tiempo de práctica, práctica o no de colangiografía intraoperatoria, número y tipo de lesiones mayores de la vía biliar, momento del diagnóstico, manejo inicial, definitivo, necesidad de remisión. Se analizó la información y se compararon los resultados de la encuesta entre los dos grupos. Resultados: La muestra total fue de 64 cirujanos, 34 en el grupo A y 30 en el B; 61 hombres y tres mujeres, con edades entre 29 y 64 años. El promedio de tiempo de práctica fue de catorce años para el grupo A y de cinco para el B. El 47% del grupo A ha realizado entre 151 y 200 colecistectomías laparoscópicas, 33,3% el grupo B. El 40% del grupo B ha practicado entre 1 y 25 colecistectomías laparoscópicas durante su residencia; 8% entre 26 y 50. Ningún cirujano realiza colangiografía intraoperatoria de rutina; 13 (38,2%) del grupo A reportó lesiones mayores de vía biliar, y 6 (20%) del grupo B. El 60% de las lesiones se diagnosticó en el intraoperatorio, 35% en el postquirúrgico temprano, 5% en el posquirúrgico tardío. El 90% de las lesiones se manejó en el sitio de ocurrencia de la lesión. Conclusión: A pesar de la práctica habitual de la colecistectomía laparoscópica, sigue siendo mayor el número de cirujanos que no fueron entrenados durante la residencia en la realización de la misma.Objective: To determine whether surgical residency training has influenced the occurrence of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy, and to assess the anatomic and technical details of bile duct injuries by surgeons trained in laparoscopic cholecystectomy after residency versus surgeons trained in laparoscopic cholecystectomy during residency. Summary background data: Shortly after the introduction of laparoscopic cholecystectomy, the rate of injury of the common bile duct increased to 0.5%, and injuries were more commonly reported early in each surgeon's experience. It is not known whether trainingin laparoscopic cholecystectomy during surgery residency influences this pattern. Methods: An anonymous questionnaire was mailed to 250 surgeons across Colombia who completed an approved residency between 1980 and 1990 (group A) and to surgeons who completed resideney between 1992 and 1998 (group B). All surgeons in group A learned laparoscopic cholecystectomy after residency, and all those in group B learned laparoscopic cholecystectomy during residency. Information obtained included practice description, number of laparoscopic cholecystectomies completed since residency, postgraduate training in laparoscopy. In addition, technical details queried included the completion of a cholangiogram, the interval between injury and identification, the method of repair, and the site of definitive treatment. The primary endpoint was the occurrence of a major bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy (bile leaks without a major bile duct injury were not tabulated). Results: 64 of the questionnaires were completed and returned. Mean practice experience was 13.6 years for group A and 5.4 years for group B. At least one injury occurrence was reported by 13 surgeons (38.2%) in group A and 6 surgeons (20%) in group B. Independent of the number of laparoscopic cholecystectomies completed since residency, group A surgeons were more likely to report one or more biliary injuries than their counterparts in group B. Bile duct injuries were more likely to be identified during surgery. Sixty-four percent of all major bile duct injuries required biliary reconstruction, and most injuries were definitively treated at the hospital where the injury occurred. Only 10% of injuries were referred to another center for repair. Conclusions: Accepting that the survey bias underestimates the true incidence of bile duct injuries, residency training decreases the likelihood of injuring of a bile duct, but only by decreasing the frequency of early "learning curve" injuries. If one accepts a liberal definition of the learning curve (200 cases), it appears that at least one third of injuries are not related to inexperience but may reflect fundamental errors in the technique of laparoscopic cholecystectomy as practiced by a broad population of surgeons in the United States. Intraoperative cholangiography is helpful for intraoperative discovery of injuries when they occur. Most injuries are repaired in the hospital where they occur and are not universally referred to tertiary care centers. Considerando que se subestima la real incidencia de lesiones de la vía biliar, el entrenamiento durante la residencia disminuye su aparición, posiblemente en relación con la superación durante el entrenamiento de la curva de aprendizaje. Se demuestra la importancia de la implementación del entrenamiento en laparoscopia básica durante la residencia en cirugía general.
