Brazilian Journal of Radiation Sciences (Jul 2019)
Análise de riscos FMEA vs. SEVRRA em tratamentos radioterápicos com equipamentos de quilovoltagem
Abstract
Os tratamentos radioterápicos devem oferecer segurança ao paciente. Porém, falhas podem ocorrer e desencadear exposições acidentais. Neste trabalho foi realizada análise de riscos prospectiva das etapas no processo de tratamento com quilovoltagem, utilizando a FMEA e o SEVRRA. Inicialmente foi elaborado o mapa de processos e os modos de falha envolvidos. Posteriormente foi aplicada a FMEA e, mediante resultados médios obtidos nesta análise, realizou-se outra análise com base no SEVRRA para comparar a efetividade dessas ferramentas. Entrevistas foram feitas com os profissionais envolvidos, levantamento dos modos de falhas, pontuação dos riscos e levantamento das barreiras. A análise FMEA mostrou que 39% dos modos de falha apresentam (NPR)≥100, sendo este limite escolhido mais conservador. A análise SEVRRA demonstrou que 16% dos modos de falha apresentam riscos altos, 51% riscos moderados, 33% riscos baixos e nenhuma falha considerada de risco muito alto. Apesar da análise FMEA e SEVRRA ser diferente os riscos considerados altos e médios pelo SEVRRA estão contemplados pelo FMEA com NPR≥100 e, que apesar de haver alguns modos de falha de Risco Alto no SEVRRA, a frequência em que eles ocorrem é baixa. Os métodos são complementares e importantes para identificação de possíveis falhas ou erros em Radioterapia.
Keywords