HISTOPLASMOSE DISSEMINADA EM PACIENTE COM TRICOLEUCEMIA: UM RELATO DE CASO

Abstract

Objetivo: Descrever o relato de caso de um paciente com histoplasmose disseminada e tricoleucemia, enfatizando os desafios terapêuticos quando estas doenças coexistem. Relato de caso: Trata-se de um homem de 58 anos, com quadro de dor abdominal difusa, febre, astenia e inapetência por 2 semanas. Hemograma da admissão evidenciava: Hb 9,2 g/dL, leucócitos 540/mm3, neutrófilos 220/mm3 e plaquetas 56.000/mm3, iniciado abordagem de neutropenia febril com coleta culturas, antibioticoterapia de amplo espectro, tomografias de tórax, abdome e estudo medular. A tomografia de tórax revelou nódulos pulmonares centrolobulares bilaterais e a de abdome, hepatoesplenomegalia. A biópsia de medula óssea evidenciou medula moderadamente hipercelular com proliferação histiocitária, associada a diminutas estruturas intracitoplasmáticas sugestivas de Histoplasma sp. A imunohistoquímica confirmou a histoplasmose através da pesquisa de fungos pelo método Grocott. A imunofenotipagem constatou tricoleucemia, com expressão dos antígenos CD19, CD20, CD11c, CD25, CD79b, imunoglobulina de cadeia leve lambda e imunoglobulina de cadeia pesada subtipo IgM. Iniciado terapia para histoplasmose disseminada com anfotericina B por 2 semanas, seguida de itraconazol por 12 meses. Realizada biópsia de medula óssea de controle após este período: celularidade global em torno de 40%, presença das três linhagens, contendo células maduras, pesquisa de fungos negativa e imunohistoquímica positiva para tricoleucemia. O paciente evoluiu com melhora clínica significativa e melhora das citopenias: Hb 11,7 g/dL, leucócitos 2.350/mm3, neutrófilos segmentados 1.152/mm3 e plaquetas 144.000/mm3. Discussão: A tricoleucemia ou hair cell leukemia (HCL) corresponde a uma doença linfoproliferativa de células B de caráter indolente e crônico. O estado de imunocomprometimento instalado culmina em infecções oportunistas, a complicação mais frequente da doença. A associação da HCL com histoplasmose, doença fúngica causada pela inalação de esporos de Histoplasma capsulatum, é rara, geralmente apresenta-se na forma clínica disseminada e possui alta morbi-mortalidade. No contexto do diagnóstico de tricoleucemia e infecção ativa, é imprescindível avaliar se o paciente requer tratamento. A maioria dos pacientes com HCL necessitam do mesmo, contudo, cerca de 10% podem não precisar de terapia imediata, sendo mantidos em observação clínica. As indicações do tratamento fundamentam-se na presença de sintomas e nos parâmetros hematológicos. As manifestações clínicas que indicam tratamento são: esplenomegalia sintomática, linfocitose progressiva, linfadenopatia, perda de peso não intencional e fadiga excessiva. Com relação à contagem celular, pelo menos um dos seguintes parâmetros deve estar alterado: hemoglobina < 11 g/dL, plaquetas < 100.000/mm3 e neutrófilos absoluto < 1000/mm3. Caso o paciente necessite de tratamento, a infecção deve ser controlada antes de iniciá-lo. No caso descrito, foi realizado o tratamento de histoplasmose com recuperação das citopenias e da esplenomegalia. Logo, como o paciente não preenchia critérios de tratamento, optado por mantê-lo em observação. Conclusão: O quadro clínico de ambas as doenças pode se sobrepor, logo, diferenciar se trata-se de um efeito cumulativo ou não, é desafiador. Se possível, o ideal seria avaliar a resposta terapêutica frente à infecção e após isso, determinar se o paciente ainda preencherá critérios para o tratamento da HCL.