Revista de Saúde Pública (Jun 2009)
Erros na prescrição hospitalar de medicamentos potencialmente perigosos Errores en la prescripción hospitalaria de medicamentos potencialmente peligrosos Errors in hospital prescriptions of high-alert medications
Abstract
OBJETIVO:Os erros de medicação são atualmente um problema mundial de saúde pública, sendo os mais sérios os de prescrição. O objetivo do estudo foi analisar a prática da prescrição de medicamentos de alto risco e sua relação com a prevalência de erros de medicação em ambiente hospitalar. MÉTODOS:Estudo transversal retrospectivo abrangendo 4.026 prescrições com medicamentos potencialmente perigosos. Durante 30 dias de 2001, foram analisadas todas as prescrições recebidas na farmácia de um hospital de referência de Minas Gerais. As prescrições foram analisadas quanto a: legibilidade, nome do paciente, tipo de prescrição, data, caligrafia ou grafia, identificação do prescritor, análise do medicamento e uso de abreviaturas. Os erros de prescrição foram classificados como de redação ou decisão, sendo avaliada a influência do tipo de prescrição na ocorrência de erros. RESULTADOS: Houve predomínio da prescrição escrita à mão (45,7%). Em 47,0% das prescrições escritas à mão, mistas e pré-digitadas ocorreram erros no nome do paciente, em 33,7% houve dificuldades na identificação do prescritor e 19,3% estavam pouco legíveis ou ilegíveis. No total de 7.148 medicamentos de alto risco prescritos, foram observados 3.177 erros, sendo mais freqüente a omissão de informação (86,5%). Os erros se concentraram principalmente nos medicamentos heparina, fentanil e midazolam; e os setores de tratamento intensivo e a neurologia apresentaram maior número de erros por prescrição. Observou-se o uso intensivo e sem padronização de abreviaturas. Quando computados todos os tipos de erros, verificou-se 3,3 por prescrição. A prescrição pré-digitada apresentou menor chance de erros do que as mistas ou escritas à mão. CONCLUSÕES: Os resultados sugerem a necessidade da padronização no processo de prescrição e a eliminação daquelas feitas à mão. O uso de prescrições pré-digitadas ou editadas poderá diminuir os erros relacionados aos medicamentos potencialmente perigosos.OBJETIVO:Los errores de medicación son actualmente un problema mundial de salud pública, siendo los más serios los de prescripción. El objetivo del estudio fue analizar la práctica de la prescripción de medicamentos de alto riesgo y su relación con la prevalencia de errores de medicación en ambiente hospitalario. MÉTODOS: Estudio transversal retrospectivo abarcando 4.026 prescripciones con medicamentos potencialmente peligrosos. Durante 30 días de 2001, fueron analizadas todas las prescripciones recibidas en la farmacia de un hospital de referencia del estado de Minas Gerais (Sureste de Brasil). Las prescripciones fueron analizadas con relación a: legibilidad, nombre del paciente, tipo de prescripción, fecha, caligrafía o grafía, identificación del prescriptor, análisis del medicamento y uso de abreviaturas. Los errores de prescripción fueron clasificados como de redacción o decisión, siendo evaluada la influencia del tipo de prescripción en la ocurrencia de errores. RESULTADOS: Hubo predominio de la prescripción escrita a mano (45,7%). En 47,0% de las prescripciones escritas a mano, mixtas y pre-digitadas ocurrieron errores en el nombre del paciente, en 33,7% hubo dificultades en la identificación del prescriptor y 19,3% estaban poco legibles o ilegibles. En un total de 7.148 medicamentos de alto riesgo prescritos, fueron observados 3.177 errores, siendo más frecuente la omisión de información (86,5%). Los errores se concentraron principalmente en los medicamentos heparina, fentanil y midazolam; y los sectores de tratamiento intensivo y la neurología presentaron mayor número de errores por prescripción. Se observó el uso intensivo y sin estandarización de abreviaturas. Cuando se computaron todos los tipos de errores, se verificó 3,3 por prescripción. La prescripción pre-digitada presentó menor probabilidad de errores en comparación con las mixtas o escritas a mano. CONCLUSIONES:Los resultados sugieren la necesidad de la estandarización en el proceso de prescripción y la eliminación de aquellas hechas a mano. El uso de prescripciones pre-digitadas o editadas podrá disminuir los errores relacionados a los medicamentos potencialmente peligrosos.OBJECTIVE:Medication errors are currently a worldwide public health issue and it is one of the most serious prescription errors. The objective of the study was to evaluate the practice of prescribing high-alert medications and its association with the prevalence of medication errors in hospital settings. METHODS: A retrospective cross-sectional study was conducted including 4,026 prescription order forms of high-alert medications. There were evaluated all prescriptions received at the pharmacy of a reference hospital in the state of Minas Gerais, southeastern Brazil, over a 30-day period in 2001. Prescription were checked for legibility, patient name, type of prescription, date, handwriting or writing, prescriber identification, drug prescribed, and use of abbreviations. Prescription errors were classified as writing or decision errors and how the type of prescription affected the occurrence of errors was assessed. RESULTS: Most prescriptions were handwritten (45.7%). In 47.0% of handwritten, mixed and pre-typed prescriptions had patient name errors; the prescriber name was difficult to identify in 33.7%; 19.3% of them were hardly legible or illegible. Of a total of 7,148 high-alert drugs prescribed, 3,177 errors were found, and the most frequent one was missing information (86.5%). Errors occurred mostly in prescriptions of heparin, phentanyl, and midazolam. Intensive care and neurology units had the highest number of errors per prescription. Non-standard abbreviations were frequent and widespread. Overall it was estimated 3.3 errors per prescription order form. Pre-typed prescriptions were less likely to have errors compared to mixed or handwritten prescriptions. CONCLUSIONS: The study results show there is a need for standardizing the prescription process and eliminating handwritten prescriptions. The use of pre-typed or edited prescriptions may reduce errors associated to high-alert medications.
Keywords
