Malignant hemispheric infarction of the middle cerebral artery. Diagnostic considerations and treatment options

Abstract

Introduction: Malignant hemispheric infarction (MHI) is a specific and devastating type of ischaemic stroke. It usually affects all or part of the territory of the middle cerebral artery although its effects may extend to other territories as well. Its clinical outcome is frequently catastrophic when only conventional medical treatment is applied. Objective: The purpose of this review is to analyse the available scientific evidence on the treatment of this entity. Development: MHI is associated with high morbidity and mortality. Its clinical characteristics are early neurological deterioration and severe hemispheric syndrome. Its hallmark is the development of space-occupying cerebral oedema between day 1 and day 3 after symptom onset. The mass effect causes displacement, distortion, and herniation of brain structures even when intracranial hypertension is initially absent. Until recently, MHI was thought to be fatal and untreatable because mortality rates with conventional medical treatment could exceed 80%. In this unfavourable context, decompressive hemicraniectomy (DHC) has re-emerged as a therapeutic alternative for selected cases, with reported decreases in mortality ranging between 15% and 40%. Conclusions: In recent years, several randomised clinical trials have demonstrated the benefit of DHC in patients with MHI. This treatment reduces mortality in addition to improving functional outcomes. Resumen: Introducción: El infarto hemisférico maligno (IHM) constituye un tipo específico y devastador de ictus isquémico. Usualmente afecta el territorio completo de la arteria cerebral media, aunque a veces involucra además otros territorios, presentando evolución clínica frecuentemente catastrófica, cuando solo se aplica tratamiento médico convencional. Objetivo: El propósito de esta revisión es analizar la evidencia científica disponible sobre el tratamiento de esta entidad. Desarrollo: El IHM tiene una morbimortalidad elevada. Clínicamente se caracteriza por deterioro neurológico temprano y síndrome hemisférico severo. Su sello distintivo es el desarrollo de edema cerebral ocupante de espacio, entre el primer y tercer día del inicio de los síntomas. El efecto de masa provoca desplazamientos, distorsiones y herniaciones de las estructuras encefálicas, aún en ausencia inicial de hipertensión endocraneal. Hasta hace pocos años, el IHM era considerado una entidad fatal e intratable, ya que la mortalidad asociada al tratamiento convencional podía superar el 80%. En este contexto desfavorable, la hemicraniectomía descompresiva ha resurgido como una alternativa terapéutica eficaz en casos seleccionados, reportándose un descenso de la mortalidad entre un 15%-40%. Conclusiones: En los últimos años diversos estudios clínicos aleatorizados han demostrado el beneficio de la hemicraniectomía descompresiva en los pacientes con IHM, la cual no solo ha disminuido la mortalidad sino que también ha mejorado los resultados funcionales. Keywords: Ischaemic stroke, Cerebral infarction, Malignant infarction, Cerebral oedema, Decompressive hemicraniectomy, Palabras clave: Ictus isquémico, Infarto cerebral, Infarto maligno, Edema cerebral, Hemicraniectomía descompresiva