DIVERSIDADE DE APRESENTAÇOES E DESAFIOS DIANOSTICOS NA HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA: ESTUDO BASEADO EM SÉRIE DE CASOS

Abstract

Objetivo: Relatar três casos clínicos de Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) debatendo suas formas de apresentação clínica, clonalidade, cenário diagnóstico e tratamento. Série de casos: C.M.S, feminina, 34 anos, deu entrada no serviço com cefaleia e exames laboratoriais evidenciando hemólise. Apresentava coombs direto positivo, poliespecifico e presença de crioaglutininas. Inicialmente refrataria a corticoesteroides e então a pesquisa de clone HPN foi solicitado. Devido a gravidade do quadro e as informações até o momento, iniciado rituximab. O resultado de clone HPN revelou 46.3% clone tipo III e 20.4% clone tipo II em hemácias. Iniciado tratamento com eculizumab endovenoso apresentando resolução completa da anemia. A.C.S, masculino, 63 anos, com diagnóstico em 2016 de aplasia medular não grave e clone HPN 5%. Em 2018, iniciou tratamento com ciclosporina, que foi suspensa em 2020 devido à nefrotoxicidade e níveis hematimétricos estáveis. Em 2023, apresentou piora da anemia com critérios de hemólise, coombs direto negativo, esplenomegalia e dificuldade de ereção. Repetida pesquisa de clone HPN com achado de 32% clone tipo II e 1% clone tipo III. Estabelecimento diagnóstico de HPN sobreposto à aplasia de medula óssea (MO), iniciou eculizumab com remissão completa dos sintomas e normalização da hemoglobina após 3 semanas. F.A.F, masculino, 24 anos, com anemia aplástica grave diagnosticada em 2019 com imuno-histoquímica de MO acusando 6% de clone HPN. Realizada terapia com prednisona, timoglobulina de coelho e ciclosporina, com boa resposta ao tratamento. Após redução gradativa da dose de ciclosporina, sem citopenias importantes ou necessidade transfusional, foi optado por suspender medicação em 2023 e paciente manteve sem piora da anemia. Durante segmento, apresentava clone HPN de 7.7% em hemácias, sendo 4.16% tipo III e clones acometidos em neutrófilos e monócitos próximos a 30%. Mantem sem necessidade de tratamento com eculizumabe. Discussão: A HPN é condição rara e adquirida onde as células-tronco hematopoiéticas e seus clones possuem mutação no gene PIGA, responsável pela biossíntese de glicosilfosfatidilinositol (GPI) o que causa redução ou ausência de inibidores do sistema complemento na superfície das hemácias (CD55 e CD59). Resulta em hemólise intravascular crônica, trombose arterial e venosa, distonia dos músculos lisos e MO hipocelular ou displásica. Clones tipo I são normais, tipo II apresentam deficiência parcial e tipo III deficiência completa desses inibidores. Embora os clones possam surgir em diversas linhagens celulares os sintomas clássicos se relacionam ao acometimento da linhagem eritrocítica, que resulta em hemólise. Sendo assim hipótese diagnóstica nos casos de anemias hemolíticas em aplasias e outras falências medulares ou em eventos trombóticos sem outra explicação. É caracterizada como anemia hemolítica coombs negativo, mas pode apresentar padrões positivos principalmente em hemólises graves. A distribuição do clone e a diversidade na apresentação clínica podem resultar em atraso no diagnóstico. Conclusão: A variabilidade das expressões clonais assim como a falta do teste de coombs monoespecifico no SUS, tornam o diagnóstico da HPN desafiador. É necessário reforçar a importância do conhecimento clínico sobre a doença para obter o diagnóstico preciso.